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Ketamine 투여용량 오류사고 발생
보고 된 환자안전사고 3,060건(’16.7~’17.9) 중 케타민(Ketamine HCl) 투여오류사고(5건)가 잇따라 보고되어 유사한 유형의 환자안전사고 재발방지 대책 마련 필요 (사례1) 뇌 MRI 검사 전 10세 소아환자에게 케타민 20mg 투여 전 50mg/ml를 50mg/vial로 착각하여 200mg 투여. 검사 중 산소 포화도 저하(60%) 및 구토 발생하여 치료 및 경과관찰. 회복됨. (사례2) CT 검사 전 1세 소아환자 진정을 위해 케타민 10mg 처방하였으나 50mg/ml를 50mg/vial로 착각하여 400mg 투여. 투약 5분 후 자발호흡 소실되어 응급처치 후 중환자실로 전실. 회복됨.
정보제공
[환자안전 정보제공지] 일회용 산소보틀 연결 관련

일회용 산소보틀 연결 관련 환자안전사고가 보고되었음을 알려드립니다.

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