2024 환자안전 연례보고서

환자안전 연례보고서 2024 더 안전한 의료 더 나은 내일

환자의 하루가 더 안심될 수 있도록 환자 한 사람, 한 사람의 생명과 마주하는 의료 현장에서 ‘안전’은 선택이 아닌 약속입니다. 중앙환자안전센터는 이 약속을 지키기 위해, 보이지 않는 곳에서 묵묵히 시스템을 만들고 환자안전문화를 바꾸며, 모두가 믿고 의지할 수 있는 의료환경을 위해 노력하고 있습니다. 환자도 의료진도 안심할 수 있는 내일을 위해 사고를 줄이고, 실수를 반복하지 않도록 기록하고 나누며, 더 안전한 길을 함께 만들어갑니다. 의료의 모든 순간이 안심으로 이어지도록, 오늘도 환자안전의 기준을 높이고 실천의 폭을 넓혀갑니다.

001 002 008 발간사 중앙환자안전센터 소개 2024년 주요 성과 1 환자안전사고 보고 및 예방 체계 강화 2 국민이 참여하는 환자안전문화 조성 3 보건의료기관의 환자안전 역량 강화 4 지속 가능한 환자안전 거버넌스 및 법·제도 개선 5 지역환자안전센터 운영 및 의료 격차 해소 014 032 042 048 053 2024년 환자안전 정책 실천과 변화 SECTION 1 1 환자가 경험한 환자안전 사례 2 의료진이 개선한 환자안전 이야기 3 지역에서 만들어가는 환자안전문화 062 064 067 환자안전 이야기 SECTION 2 목차

1 2025년 및 향후 사업 추진 방향 2 글로벌 협력과 국제 환자안전 동향 3 환자안전 혁신을 위한 미래전략 072 075 080 2025년 및 향후 계획 SECTION 3 1 우수연구 및 교육 사례 2 주요 용어 090 097 부록 2024 환자안전 연례보고서 더 안전한 의료, 더 나은 내일

환자안전연례보고서 2024 더 안전한 의료 더 나은 내일

발간사 2024년의 경험을 바탕으로, 연결과 실천의 가치를 이어가겠습니다 안녕하십니까? 의료기관평가인증원 원장 오태윤입니다. 중앙환자안전센터는 「환자안전법」에 따라 설립된 국가 환자안전의 컨트롤타워로서, 국민의 생명과 건강을 지키기 위한 환자안전체계의 기반을 마련하고, 지속 가능한 환자안전문화 확산을 위해 정책과 현장을 연결하는 가교 역할을 수행하고 있습니다. 2024년은 제2차 환자안전종합계획(2023~2027년)의 본격적인 이행과 함께 환자안전 정책이 실질적 성과로 이어지는 중요한 전환점이었습니다. 그간 마련해 온 제도 기반을 바탕으로 환자안전 보고학습시스템(KOPS) 고도화, 환자안전 주의경보 발령체계 강화, 환자안전 법·제도 개선 방안 마련, 환자안전 전담인력 제도의 안정화 등 핵심 과제들을 추진하였으며, 이를 통해 보건의료기관의 자율적인 안전관리 역량을 더욱 견고히 다지는 계기를 마련하였습니다. 아울러, 환자와 보호자의 참여를 정책 전반에 반영하고, 지역환자안전센터를 중심으로 다양한 보건의료 주체들이 협력 기반을 구축하였습니다. 교육, 홍보, 국민 참여 프로그램의 확대는 환자안전을 전문가만의 전유물이 아닌, 국민 모두가 함께 지켜나가는 사회적 가치로 확장하는 데 기여하고 있습니다. 이번 연례보고서에는 중앙환자안전센터와 함께 노력하는 유관 학회·단체가 수행한 다양한 정책 활동과 그 성과를 종합적으로 담았습니다. 현장 중심의 실천 사례와 국민 참여의 흐름도 함께 조망하며, 앞으로 우리가 나아가야 할 환자안전의 방향성을 함께 모색하고자 합니다. 중앙환자안전센터는 앞으로 국가 환자안전 정책의 중추 기관으로서 환자안전 정책이 일시적 캠페인이 아닌 보건의료의 기본이자 일상이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 데이터에 기반한 정책 설계, 국제 기준과의 적합성 확보, 현장과의 상호작용을 강화하며, 국민이 신뢰할 수 있는 환자안전체계를 구현해 나가겠습니다. 환자안전이라는 가치 실현을 위해 각자의 자리에서 헌신하고 계신 모든 분께 깊은 감사의 말씀을 드립니다. 본 보고서가 환자안전을 위한 다양한 노력과 경험을 공유하고 확산하는 유용한 자료로 활용되기를 기대합니다. 감사합니다. 2025년 7월 의료기관평가인증원 원장 오 태 윤 001

「환자안전법」 제정에 따라 국내 보건의료기관 전반에 걸쳐 환자안전사고를 체계적으로 관리하고, 환자안전문화를 확산하기 위해 설립된 국가 차원의 전문기관이다. 보건복지부 산하의 의료기관평가인증원이 위탁 운영하고 있으며, 환자안전사고 보고·분석·재발방지 대책 마련 등 국가차원의 환자안전시책을 수행하고 있다. 중앙환자안전센터는 환자안전관리 체계를 이끄는 중심 기관으로서 환자안전종합계획의 이행과제 추진, 환자안전위원회 및 전담인력 운영·관리 지원, 환자안전사고 접수·검증·분석 등 환자안전과 직결된 다양한 사업을 수행하며, 보건의료기관뿐만 아니라 일반 국민의 인식을 제고하기 위해 노력하고 있다. ​의료기관평가인증원은 대한민국의 환자안전과 의료 서비스 질 향상을 위한 핵심 기관이다. 2020년 7월 30일, 「환자안전법」 및 같은 법 시행령 개정에 따라 중앙환자안전센터로 지정되어 환자의 보호 및 의료 질 향상을 위한 관계 중앙행정기관의 다양한 시책을 수행하고 있다. 환자안전의 컨트롤타워 중앙환자안전센터 소개 중앙환자안전센터는 002 2024 환자안전 연례보고서

환자의 보호 및 의료 질 향상을 위한 관계 중앙행정기관의 시책을 효과적으로 수행 역할 주요 업무 환자안전 전담인력 관리 지원 환자안전 전담인력의 배치 및 역량 강화를 지원 환자안전기준 및 지표 개발·보급 지원 의료기관이 준수해야 할 환자안전기준과 지표를 개발 및 보급 환자안전종합계획 이행과제 추진 국가 차원의 환자안전종합계획을 단계적이고 체계적으로 실행 환자안전위원회 운영 지원 의료기관 내 환자안전위원회의 효율적인 운영을 지원 환자안전사고의 접수·검증·분석 환자안전사고를 체계적으로 수집하고 분석하여 예방 대책을 마련 환자안전활동에 대한 연구 환자안전과 관련된 연구를 수행하여 정책 개발에 기여 그 밖에 환자의 보호 및 의료 질 향상을 위하여 필요한 사항 CONTROL TOWER 003 중앙환자안전센터 소개

주요 발자취 2016.7. 「환자안전법」 제정(2015.1.28.) 및 시행(2016.7.29.) 환자안전 보고학습시스템 운영업무 위탁기관 지정 2017.7. 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)오픈 2017.9. 환자안전 정보제공지 게시 2018.4. 제1차 환자안전종합계획 시행 2018.5. 제1회 환자안전주간 행사 개최 환자안전 통계연보 발간 2018.8. 환자안전사고 자율보고 10,000건 돌파 2019.3. 환자안전 전담인력 1,000명 돌파 2019.5. 환자안전사고 실태조사 시범사업 실시 환자안전지원센터 예비사업 실시 제2회 환자안전주간 행사 개최 2019.10. 대국민 아이디어 공모전 실시 2021.1. 중대한 환자안전사고 의무보고 제도 시행(2021.1.30.) 2021.6. 지역환자안전센터 최초 지정(5개소) 2021.8. 환자안전 대국민 소통 플랫폼 ‘Safety Hero’ 오픈 안 전한 수술 환경 구축을 위한 다의료기관 동시 환자안전 현장지원 실시 제1차 중앙 및 지역환자안전센터 정기 교류회 개최 2021.9. 제4회 환자안전의 날 기념행사 개최 제3차 환자안전 소통 간담회 개최 2021.10. 환자안전사고 자율보고 50,000건 돌파 환자안전 의사소통(TeamSTEPPS) 온라인교육 실시 2021.12. 지역환자안전센터 지정 및 운영 결과보고회 개최 2021 2016 2020.4. 환자안전사고 자율보고 30,000건 돌파 2020.5. 환자안전사고 통계포털 개설 2020.7. 「환자안전법」 개정 시행(7.30.) 의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 지정 ‘코로나19’ 의료진 감동사례 대국민 수기 공모전 2020.8. 환자안전 온라인 서포터즈(스피커즈) 1기 운영(8월~12월) 2020.9. 제3회 환자안전주간 행사 개최 환자안전 영상 릴레이 캠페인 2020.11. 달빛어린이병원 대상 ‘소아 환자 낙상 예방 교육 그림책’ 배포 2020 004 2024 환자안전 연례보고서

2022.1. 중대한 환자안전사고 의무보고 가이드라인 개정 보건의료인을 위한 환자안전사고 소통하기 안내서 발간 2022.2. 제1차 중앙 및 지역환자안전센터 정기교류회 2022.3. 수술실 환자안전 실무 가이드라인 개발 2022.5. 제3기 환자안전 서포터즈(스피커즈) 발대식(5월~12월) 2022.6. 수술환자의 안전을 위한 우수사례 공모전 개최 제2차 중앙 및 지역환자안전센터 정기교류회 2022.9. 제5회 환자안전주간 행사 개최 제3차 중앙 및 지역환자안전센터 정기교류회 2022.10. 환자안전 공익광고 콘텐츠 공모전 개최 2022.11. 현장수요 대응형 환자안전 연구 성과교류회 2022.12. 지역환자안전센터 지정 및 운영 결과보고회 개최 2024.5. 2024년 서울안전한마당 참가 2024년 환자안전사고 실태조사 설명회 2024.6. 2024 제2기 지역환자안전센터 5개소 지정 2023년 환자안전 통계연보 발간 2024.7. 한국표준직업분류에 환자안전 전담인력 신설 환자안전사고 자율보고 100,000건 돌파 2024.8. 환자안전 환류정보 활용 우수사례 공모전 개최(’24.8.8.~11.4.) 2024.9. <다같이해서, 더가치있는> 환자안전 캠페인 환자안전의 날 기념영상 송출 2024.11. 환자안전문화 조성 사업 고객 만족도 조사 2024.12. 지역환자안전센터 성과평가회 현장수요 대응형 환자안전 연구 성과교류회 2022 2024 2023.3. 제1차 중앙 및 지역환자안전센터 정기교류회 2023.6. 병문안 문화 개선 캠페인 선포식 ‘병문안 문화 개선을 위한 실천사항’ 배포 환자안전 소통 플랫폼 ‘Safety Hero’ 리뉴얼 오픈 2022년도 환자안전 통계연보 발간 2023.7. 제4기 환자안전 서포터즈(스피커즈) 발대식(7월~12월) 2023.9. 한국직업사전 ‘환자안전 전담인력’ 등재 환자안전 주의경보 활용 우수사례 공모전 개최 2023년 환자안전의 날 기념 영상 송출 2023.10. 환자 참여 숏폼 영상 공모전 2023.12. 현장수요 대응형 환자안전 연구 성과교류회 제2차 환자안전종합계획(2023~2027년) 공표 환자안전사고 자율보고 한 해 20,000건 돌파 2023 005 중앙환자안전센터 소개

의료기관평가인증원 미션·비전 체계도 설립목적 의료기관평가인증원은 의료기관 인증제도 및 의료기관을 대상으로 실시하는 각종 평가 업무를 통합·수행하여 의료의 질과 환자안전 수준을 제고함으로써 국민 건강의 유지·증진에 기여하기 위하여 설립됨 * 설립근거: 의료기관평가인증원은 「의료법」 제58조의 11에 의거하여 설립되었으며, 「환자안전법」 제8조의 2에 근거하여 중앙환자안전센터로 지정됨 비전 핵심가치 신뢰받는 인증제 확립 의료기관 인증률 제고 지속적인 의료질 향상을 위한 사후관리 강화 글로벌 인증기준 제시를 위한 인증제도 고도화 수요자 중심 교육 운영 및 신규 과제 발굴 조사위원 전문성 제고 의료기관 맞춤형 교육 및 컨설팅 강화 안전한 의료환경 조성 국민참여형 환자안전문화 선도 대국민 환자안전활동 참여 활성화 환자안전사고 예방을 위한 보건의료기관 역량 강화 환자안전 개선을 위한 지원체계 확충 지속가능 경영을 위한 관리체계 혁신 ESG 경영고도화 업무 효율성 제고를 위한 경영관리 고도화 디지털 혁신을 통한 업무 효율성 제고 전략 목표 전략 과제 미션 환자안전과 의료 질 향상을 통하여 신뢰할 수 있는 의료환경 구축 및 국민건강증진에 기여한다 국민의 올바른 병원 선택권을 보장하는 글로벌 인증 및 환자안전 전문기관 소통 협력과 신뢰 혁신 탁월과 도전 정의 책임과 공정 006 2024 환자안전 연례보고서

조직도 사업전략팀 사업관리팀 사업기획팀 ESG기획팀 경영관리팀 정보전략팀 인사관리팀 인증관리팀 인증유지팀 인증조사팀 안전관리팀 예방환류팀 정보분석팀 경영지원본부 감사실 이사회 사업총괄본부 원장 사업혁신센터 중앙환자안전센터 인증평가센터 007 중앙환자안전센터 소개

2024년 주요 성과 총 22,118건 월 평균 1,843건 자율보고 22,071건 의무보고 47건 국내 약물 사고 데이터 전년 대비 11.6% 증가 연평균 환자안전사고 보고 건수 58.2% 증가 누적 건수 100,000건 돌파 근본원인분석 보고 건수 전년 대비 약 8배 증가 (2023년 7건 → 2024년 61건) 환자안전사고 보고체계 활성화 환자안전사고 보고 현황 008 2024 환자안전 연례보고서

환자안전 캠페인 참여 환자안전 캠페인 참여자 수 전국 17개 시·도 지역으로 확대 약 3,171% 증가 지역환자안전센터 연계기관 만족도 환자안전 환류정보에 대한 관심 1.8점 상승 약 304% 증가 환자안전 주의경보 자체점검 시행률 전국 권역별 의료기관 환자안전사고 실태조사 수행 약 15% 증가 전국 9개 권역, 5,000명 •만족도 조사 참여자 수 2023년 963명 → 2024년 3,891명 •환자안전 환류정보 만족도 0.8점 상승 2023년 85.0점 → 2024년 85.8점 2개 지역 (서울, 부산) 전국 17개 시·도 2023년 2024년 88.9점 90.7점 2023년 2024년 58.6% 67.4% 2023년 2024년 약 2,000명 65,410명 2023년 2024년 963명 3,891명 2023년 2024년 강원 경기 서울 충남 전북 대구 광주 제주 인천 009 2024년 주요 성과

제18회 서울안전한마당 참가로 대국민 환자안전활동 활성화 기여 다 같이해서 더 가치있는 환자안전 캠페인 전개 약 7,000명 이상 프로그램 체험 약 52,000여 명 노출 효과 신청 보건의료기관 수 176개소 (예상치 약 180% 상회) 참여기관 100개소 선정 → 16개소 시상 및 포상 홍보 콘텐츠 채널 확대 SRT 영상 송출 (’24.10.1. ~ 10.31.) 약 1,152대 / 약 240회 노출 아파트 엘리베이터 미디어 영상 송출 (’24.10.1. ~ 10.31.) 약 16,000대 / 월 50회 노출 유튜브 광고 집행 (’24.11.1. ~ 11.30.) 약 120만회 노출 및 89만회 조회 달성 2024년 채널 게시물 총 조회수 937,564회 (2023년(92,734회) 대비 911% 증가) 인플루언서 협업: 기관 및 제도 홍보 영상 제작·송출 → 총 조회수 약 9.9만회 달성 (2023년 대비 약 1,350% 증가) 010 2024 환자안전 연례보고서

지역 환자안전 네트워크 활성화 네트워크 구축 2023년 98회 → 2024년 205회 홍보 2023년 116회 → 2024년 138회 지역환자안전센터 5개소 추가 지정 교육 2023년 67회 → 2024년 133회 구분 보고건수 (건) 증감률(%) 전년대비 연평균 합계 84,276 - - 2020년 13,919 - 12.3 2021년 13,146 -5.6 2022년 14,820 12.7 2023년 20,273 36.8 2024년 22,118 9.1 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 13,919 13,146 14,820 20,273 22,118 연도별 환자안전사고 보고 현황 사고 보고 2023년 8,052건 → 2024년 9,782건 (단위: 건) 011 2024년 주요 성과

2024년 환자안전 정책 실천과 변화 환자안전의 오늘을 보다 환자안전연례보고서 2024 더 안전한 의료, 더 나은 내일 SECTION 1 2024년 중앙환자안전센터는 「환자안전법」과 국가 정책 기조에 따라 보고·예방 체계 강화, 국민 참여 확대, 보건의료기관 역량 강화, 지속 가능한 거버넌스 구축, 지역 간 의료안전 격차 해소에 주력하였다. 환자안전사고의 체계적 보고와 학습문화 확산, 실효적인 정책 환류 체계의 구축과 더불어 국민과 보건의료기관의 자발적 참여가 활성화되었고, 의료현장 중심의 맞춤형 지원과 교육이 대폭 확대되었다. 또한 제2차 환자안전종합계획(2023~2027년)의 실행력을 높이며, 법·제도 개선과 협력 네트워크 강화를 통해 지속 가능한 환자안전관리체계를 공고히 하였다. 이러한 노력은 환자안전문화의 정착과 의료서비스 질 향상으로 이어지며, 국민 신뢰 회복과 국가적 환자안전 수준 제고라는 성과를 창출하였다.

환자안전사고 보고 및 예방 체계 강화 국민이 참여하는 환자안전문화 조성 보건의료기관의 환자안전 역량 강화 지속 가능한 환자안전 거버넌스 및 법·제도 개선 지역환자안전센터 운영 및 의료 격차 해소 1 2 3 4 5

환자안전 보고학습시스템(KOPS)의 운영 목적은 환자안전사고 보고를 바탕으로 사고를 공유하고 학습함으로써, 예방 가능한 사고의 재발을 방지하는 것이다. 이에, 중앙환자안전센터는 환자안전사고의 보고율 제고를 위한 다양한 촉진책을 마련하고, 질 높 은 사고 데이터 관리를 통해 실질적인 예방 조치를 마련하고자 환자안전 보고학습시스템을 개선 하였다. 보고 활성화를 위해 시스템을 개선하고, 보고 방법과 절차에 대한 교육 등을 병행하여 편의성을 높 였다. 또한 근본원인분석 프로그램 기능 향상, 지역환자안전센터와 사고보고시스템 연계 등을 통해 사고 데이터의 질적 향상을 도모하였다. 환자안전사고 보고체계 고도화: 보고 활성화 및 데이터 질 향상 도모 1 환자안전사고 보고 및 예방 체계 강화 주요 개선 내용 2024년 중앙환자안전센터는 환자안전사고의 체계적 관리를 위해 보고 및 예방 체계 강화에 주력하였다. 이에 따라 환자안전사고 보고건수는 전년 대비 9.1% 증가하였으며, 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) 보고건수 또한 큰 폭으로 상승하는 성과를 거두었다. 이는 보건의료기관의 환자안전 인식이 크게 향상되었음을 보여주는 지표로, 전국 의료현장에서 환자안전 관리 문화가 점차 정착되고 있음을 의미한다. 보고 활성화 • 환자안전사고 보고서 작성 방법 안내 • 병원급 의료기관, 보건의료인 및 보건의료기관 단체, 전담인력 등을 대상으로 보고 방법 안내, 교육, 홍보 지속 • 근본원인분석 프로그램*과 환자안전사고 보고의 연동 * 근 본원인분석 프로그램: 보건의료기관에서 자체적으로 사고 원인을 분석하여 개선활동을 수립할 수 있도록 지원하는 도구 통계 및 분석 기능 고도화 • 실시간 사고 통계를 제공하는 데이터 분석 대시보드를 구축하여 의료기관이 사고 현황을 쉽게 파악할 수 있도록 지원 • 의료기관별 맞춤형 사고 분석 리포트를 제공하여 사고 유형별 예방 활동 촉진 데이터 품질 제고 • 보고서 내 필수입력 항목을 지정하여 누락이나 오류 최소화 • 보고서 데이터에 대한 검증 기능 강화(사고 유형, 위해 정도, 사고 원인 등 주요 데이터의 정확성 확보) • 대한약사회 등 지역환자안전센터와 사고보고시스템 연계를 통한 양질의 데이터 확보 • ‘근본원인분석 프로그램’을 개선하여 질 높은 정보 수집 014 2024 환자안전 연례보고서 SECTION 1

주요 성과 중앙환자안전센터는 새로운 유형의 위험요인의 등장이나 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 환자안전사고에 대해 선제적이고 체계적인 대응을 강화하기 위해 환자안전 주의경보 발령체 계를 운영하고 있다. 2024년에는 국민적 관심이 높은 주요 사고 유형을 중심으로 총 4건의 주의경 보를 발령하여 의료기관의 자율적인 환자안전관리 활동을 촉진하였다. 이를 통해 의료기관들이 사고 발생 전에 예방 조치를 적극적으로 취하고, 유사 사고가 재발하지 않 도록 하는 시스템 구축을 목표로 삼았다. 또한 환류정보의 국제적 공유를 위하여 환자안전 보고학습 시스템 글로벌 홈페이지에 게시하였다. 환자안전 주의경보 발령체계 강화 2024년 환자안전 주의경보 발령 현황 순번 환자안전 주의경보명 발령일 1호 처방과 다른 수액 주입 환자안전사고의 빈번한 발생 2024.6.5. 2호 정확한 수술 부위 표시 및 확인 필요 2024.8.29. 3호 전신마취 후 환자의 안전한 회복 2024.11.5. 4호 수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류 2024.12.19. 환자안전 주의경보정확한 수술 부위 표시 및 확인 필요 더 많이 보고하고, 더 깊이 이해하는 환자안전사고 중앙환자안전센터는 2024년 한 해 동안 보고 편의성 향상, 교육 확대, 지역환자안전센터와의 보고 시스템 연계 강화 등을 통해 보다 많은 보건의료기관이 자발적으로 보고에 참여할 수 있도록 유도하였으며, 이를 통해 환자안전사고 보고문화가 현장에 안정적으로 정착되고 있다. • 환자안전사고 보고건수 증가 → 전년 대비 9.1% 증가(2023년 20,273건 → 2024년 22,118건) • 보고 참여기관 확대 → 지역환자안전센터와의 연계를 통해 의원급, 약국 등 보고 참여율이 낮았던 기관의 참여 유도 • 보고 데이터의 신뢰성 제고 → 정확한 사고 원인 분석 기반 확보 • 보고문화의 정착 및 확산 → 보건의료기관의 자발적 보고 증가로 예방 중심의 안전문화 강화 015 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

환자안전 주의경보수술 후 수술기구 파편의 체내 잔류 주의경보별 사고 사례 및 권고사항 [ 주의경보 사례 1 ] 처방과 다른 수액 주입 환자안전사고의 빈번한 발생 사고 개요 처방된 수액과 다른 수액을 환자에게 주입한 사례 발생 위험요인 의약품 혼합 등 수액 준비 및 주입 전 수액의 처방 확인 누락 권고사항 • 외관이 유사하여 혼동하기 쉬운 수액의 경우 구획을 구분하거나 별도의 장소에 분리하여 보관 • 의약품 혼합 등 수액 준비 및 주입 전 처방된 수액 재확인 [ 주의경보 사례 2 ] 정확한 수술 부위 표시 및 확인 필요 사고 개요 수술 부위 확인 및 수술 중 체위 변경 과정에서 수술 부위를 착오하여 잘못된 부위 수술 시행 위험요인 정확한 수술 부위 표시 및 확인 미흡 권고사항 • 연부조직 및 척추 수술 등 특수 표식이 필요한 수술 부위의 정확한 표시 • 수술 중 수술 부위·체위 변경 및 환자 이동 시 단계별 수술 부위 표시 확인 • 환자·보호자 참여하에 수술 부위 표시 [ 주의경보 사례 3 ] 전신마취 후 환자의 안전한 회복 사고 개요 전신마취 후 회복실 등에서 모니터링 미흡으로 인해 저산소증 등 발생 위험요인 전신마취 후 회복 시 환자 모니터링 미흡 등 권고사항 • 응급상황 시 즉각적인 처치와 치료 제공이 가능한 장소에서 모니터링 • 적격한 인력이 적절한 기준에 따라 회복실 퇴실(모니터링 종료) 결정 • 회복실을 거치지 않고 중환자실 등으로 이동하는 경우, 올바른 모니터링 [ 주의경보 사례 4 ] 수술 후 수술기구 파편 체내 잔류 사고 개요 수술기구 일부가 부러지거나 분해되어 기구 파편이 환자 체내에 잔류한 사례 발생 위험요인 수술 중 사용한 수술기구의 계수 및 완전성 확인 미흡 권고사항 • 제조사 매뉴얼 등을 참고하여 수술기구의 올바른 사용 및 관리 • 수술기구 관리 및 손상 예방을 위해 관련 직원 교육 • 계수 불일치 시 확인 및 보고 016 2024 환자안전 연례보고서

2024년 환자안전 환류정보 활용 우수사례 발표 및 시상 2024년 환자안전 주의경보 대응 주요 성과 보건의료기관의 환자안전활동 우수사례를 발굴 및 확산을 지속하기 위해 2023년에 처음 시행한 우 수사례 공모전을 정례화하였다. 이에 따라 2024년에는 ‘환자안전 주의경보로 안전해지는 우리 기 관 이야기’를 주제로 공모전을 진행(8월~11월)하였으며, 총 77편의 사례가 접수되었다. 심사의 전문 성을 높이고 보건의료기관들의 적극적인 참여를 유도하기 위해 현장 투표와 함께 3차례에 걸친 심 사를 거쳐 최종적으로 7편의 수상작을 선정하였다. 또한 대한환자안전학회와 협업하여 우수사례 발 표 및 시상 행사를 개최함으로써 보건의료기관의 활발한 참여를 이끌어내고 사례 공유를 통해 정보 확산을 도모하였다. 2024년 환자안전 환류정보 활용 우수사례 공모전 개최 발령 건수 4건 환자안전활동 강화 환자 참여, 이중 확인, 기구관리 등 기타 효과 의료기관들의 적극적인 참여를 통해 환자안전문화 확산 및 예방 중심의 시스템 구축 촉진 발령 주제 투약 오류, 수술 부위 착오, 전신마취 후 회복, 수술기구 파편 체내 잔류 자체점검율 이행률 8.8% 증가 017 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

환자안전 주의경보를 활용한 환자안전활동 성공모델 확산을 위해 전년도 우수사례 수상작을 정보 제공지로 제작하여 공유하였다. 보건의료기관에서 즉각적으로 활용 가능한 사례를 공유함으로써 의료기관의 자체역량을 강화하고 환자안전문화 형성 독려에 기여하였다고 평가된다. 2023년 우수사례 수상작, 정보제공지 제작을 통한 공유 환자안전활동 우수사례 공유 게시일 ①편 ‘염화칼륨(KCl) 투약 오류 예방’ 2024.4.23. ②편 ‘연하곤란 환자를 위한 기도흡인 예방’ 2024.5.28. ③편 ‘자살·자해 예방을 위한 관리 체계 구축’ 2024.7.2. ④편 ‘욕창 예방 및 지속 가능한 욕창 관리’ 2024.9.11. ⑤편 ‘수술실 환자안전문화 개선’ 2024.11.19. ⑥편 ‘자기공명영상(MRI) 검사 중 환자안전사고 예방’ 2024.12.12. 환자안전 정보제공지 – 환자안전활동 우수사례 공유 018 2024 환자안전 연례보고서

환자안전사고 보고 현황(2020~2024) 환자안전사고 보고 현황 1 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 1월 1,101 7.9 980 7.5 1,113 7.5 1,779 8.8 2,048 9.3 15.1 16.8 2월 1,397 10.0 1,267 9.6 900 6.1 1,498 7.4 1,822 8.2 21.6 6.9 3월 1,067 7.7 1,164 8.9 798 5.4 2,074 10.2 1,618 7.3 -22.0 11.0 4월 912 6.6 1,191 9.1 1,139 7.7 1,778 8.8 1,821 8.2 2.4 18.9 5월 966 6.9 1,054 8.0 1,318 8.9 1,904 9.4 1,773 8.0 -6.9 16.4 6월 1,268 9.1 866 6.6 1,372 9.3 1,901 9.4 1,656 7.5 -12.9 6.9 7월 1,262 9.1 1,336 10.2 1,232 8.3 1,574 7.8 3,700 16.7 135.1 30.9 8월 1,312 9.4 1,029 7.8 1,343 9.1 1,528 7.5 2,157 9.8 41.2 13.2 9월 1,152 8.3 1,076 8.2 1,213 8.2 1,844 9.1 1,414 6.4 -23.3 5.3 10월 955 6.9 840 6.4 1,396 9.4 1,595 7.9 1,144 5.2 -28.3 4.6 11월 1,514 10.9 1,313 10.0 1,533 10.3 1,538 7.6 953 4.3 -38.0 -10.9 12월 1,013 7.3 1,030 7.8 1,463 9.9 1,260 6.2 2,012 9.1 59.7 18.7 월별 (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) 구분 보고건수 (건) 증감률(%) 전년대비 연평균 합계 84,276 - - 2020년 13,919 - 12.3 2021년 13,146 -5.6 2022년 14,820 12.7 2023년 20,273 36.8 2024년 22,118 9.1 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 13,919 13,146 14,820 20,273 22,118 총 22,118건 월 평균 1,843건 자율보고 22,071건 의무보고 47건 ('24.1.1.~12.31.) 연도별 (단위: 건) 020 2024 환자안전 연례보고서

보고자 2 보건의료인 50% 환자안전 전담인력 49.2% 보건의료기관의 장 0.6% 환자 보호자 및 환자 0.2% 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 보건 의료인 3,506 25.2 3,709 28.2 5,908 39.9 9,222 45.5 11,049 50.0 19.8 33.2 환자안전 전담인력 9,643 69.3 9,198 70.0 8,548 57.7 10,734 52.9 10,891 49.2 1.5 3.1 보건의료 기관의 장 731 5.3 157 1.2 259 1.7 254 1.3 130 0.6 -48.8 -35.1 환자 보호자 18 0.1 28 0.2 31 0.2 39 0.2 28 0.1 -28.2 11.7 환자 8 0.1 16 0.1 53 0.4 24 0.1 20 0.1 -16.7 25.7 불명확* 13 0.1 38 0.3 21 0.1 - - - - - - (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 보고서식(보건의료인/환자·보호자용) 선택 후 세부 보고자 항목 미작성된 보고건 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건을 의미 021 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

보건의료기관 소재지 3 서울(25.9%), 경기(16.0%), 대구(11.7%), 경남(8.0%), 부산(7.5%) 등으로, 수도권(47.0%), 경상도(31.1%), 전라도(10.7%), 충청도(8.0%), 강원도(2.6%), 제주도(0.5%) 대구 11.7% 강원도 2.6% 제주도 0.5% 경기 16.0% 경남 8.0% 부산 7.5% 경상도 31.1% 전라도 10.7% 충청도 8.0% 서울 25.9% 수도권 47.0% 022 2024 환자안전 연례보고서

구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 서울 2,339 16.8 2,629 20.0 3,401 22.9 5,164 25.5 5,732 25.9 11.0 25.1 경기 2,727 19.6 3,018 23.0 3,274 22.1 4,435 21.9 3,534 16.0 -20.3 6.7 대구 1,274 9.2 1,176 8.9 1,338 9.0 2,076 10.2 2,582 11.7 24.4 19.3 경남 1,334 9.6 1,251 9.5 1,061 7.2 1,648 8.1 1,765 8.0 7.1 7.2 부산 1,777 12.8 1,323 10.1 1,423 9.6 1,641 8.1 1,655 7.5 0.9 -1.8 전남 1,038 7.5 705 5.4 675 4.6 949 4.7 1,234 5.6 30.0 4.4 인천 478 3.4 478 3.6 446 3.0 754 3.7 1,129 5.1 49.7 24.0 충남 438 3.1 203 1.5 191 1.3 485 2.4 846 3.8 74.4 17.9 대전 455 3.3 441 3.4 576 3.9 538 2.7 686 3.1 27.5 10.8 경북 401 2.9 443 3.4 441 3.0 467 2.3 596 2.7 27.6 10.4 광주 567 4.1 398 3.0 914 6.2 567 2.8 591 2.7 4.2 1.0 강원 189 1.4 183 1.4 187 1.3 419 2.1 569 2.6 35.8 31.7 전북 566 4.1 437 3.3 290 2.0 430 2.1 538 2.4 25.1 -1.3 울산 144 1.0 204 1.6 205 1.4 235 1.2 285 1.3 21.3 18.6 충북 152 1.1 153 1.2 178 1.2 274 1.4 222 1.0 -19.0 9.9 제주 24 0.2 52 0.4 173 1.2 164 0.8 117 0.5 -28.7 48.6 세종 1 0.0 6 0.0 11 0.1 20 0.1 21 0.1 5.0 114.1 불명확* 15 0.1 46 0.3 36 0.2 7 0.0 16 0.1 128.6 1.6 (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 사고 발생 보건의료기관의 소재가 미작성된 보고건 ◎ 0.0은 보고된 사례가 있으나 건수가 적어 반올림한 것을 의미 023 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

보건의료기관 종별 4 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 상급종합병원 2,291 16.5 2,065 15.7 2,358 15.9 2,814 13.9 2,723 12.3 -3.2 4.4 종합병원 4,960 35.6 5,163 39.3 5,255 35.5 6,333 31.2 6,385 28.9 0.8 6.5 병원 1,102 7.9 958 7.3 1,149 7.8 1,121 5.5 1,365 6.2 21.8 5.5 치과병원 - - 1 0.0 8 0.1 25 0.1 28 0.1 12.0 - 한방병원 32 0.2 51 0.4 5 0.0 6 0.0 7 0.0 16.7 -31.6 요양병원 2,868 20.6 2,268 17.3 1,960 13.2 2,641 13.0 2,704 12.2 2.4 -1.5 정신병원 115 0.8 418 3.2 479 3.2 552 2.7 602 2.7 9.1 51.3 의원 178 1.3 1,060 8.1 2,631 17.8 6,110 30.1 5,901 26.7 -3.4 140.0 치과의원 1 0.0 1 0.0 90 0.6 170 0.8 213 1.0 25.3 282.0 한의원 - - 1 0.0 - - 2 0.0 1 0.0 -50.0 - 약국 2,359 16.9 1,123 8.5 849 5.7 497 2.5 937 4.2 88.5 -20.6 보건소 - - - - 2 0.0 2 0.0 4 0.0 100.0 - 불명확* 13 0.1 37 0.3 34 0.2 - - 1,248 5.6 - 213.0 (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 사고 발생 보건의료기관 종별 미작성된 보고건 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건이며, 0.0은 보고된 사례가 있으나 건수가 적어 반올림한 것을 의미 종합병원 28.9% 의원 26.7% 상급종합병원 12.3% 요양병원 12.2% 024 2024 환자안전 연례보고서

발생 장소 5 외래진료실 입원실 약국 복도 화장실 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 외래 진료실 660 4.7 2,204 16.8 4,276 28.9 7,450 36.7 8,683 39.3 16.6 90.5 입원실 6,322 45.4 6,250 47.5 6,035 40.7 7,350 36.3 7,111 32.2 -3.3 3.0 약국* - - 288 2.2 338 2.3 506 2.5 988 4.5 95.3 50.8 복도 902 6.5 785 6.0 586 4.0 681 3.4 862 3.9 26.6 -1.1 화장실 735 5.3 607 4.6 596 4.0 726 3.6 797 3.6 9.8 2.0 검사실 673 4.8 636 4.8 534 3.6 713 3.5 711 3.2 -0.3 1.4 중환자실 355 2.6 365 2.8 453 3.1 549 2.7 484 2.2 -11.8 8.1 재활·물리 치료실 417 3.0 349 2.7 270 1.8 347 1.7 359 1.6 3.5 -3.7 수술실 281 2.0 296 2.3 259 1.7 304 1.5 303 1.4 -0.3 1.9 응급실 260 1.9 311 2.4 329 2.2 367 1.8 256 1.2 -30.2 -0.4 휴게공간 241 1.7 205 1.6 167 1.1 210 1.0 236 1.1 12.4 -0.5 약제실 1,367 9.8 142 1.1 64 0.4 133 0.7 223 1.0 67.7 -36.4 샤워실 186 1.3 130 1.0 137 0.9 170 0.8 178 0.8 4.7 -1.1 주사실 114 0.8 85 0.6 84 0.6 122 0.6 92 0.4 -24.6 -5.2 처치· 시술실 116 0.8 120 0.9 104 0.7 91 0.4 90 0.4 -1.1 -6.1 인공 신장실 49 0.4 48 0.4 65 0.4 69 0.3 67 0.3 -2.9 8.1 원무과 31 0.2 37 0.3 42 0.3 49 0.2 63 0.3 28.6 19.4 주차장 41 0.3 48 0.4 29 0.2 38 0.2 53 0.2 39.5 6.6 식당 9 0.1 16 0.1 10 0.1 22 0.1 25 0.1 13.6 29.1 회복실 27 0.2 21 0.2 31 0.2 28 0.1 21 0.1 -25.0 -6.1 배선실 15 0.1 11 0.1 10 0.1 7 0.0 16 0.1 128.6 1.6 그 밖의 장소** 1,104 7.9 156 1.2 347 2.3 341 1.7 452 2.0 32.6 -20.0 불명확*** 14 0.1 36 0.3 54 0.4 - - 48 0.2 - 36.1 (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 「환자안전법」 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후 데이터 수집 ** 외부공간, 혈액은행, 시설물 내(에스컬레이터, 엘리베이터) 등 *** 사고 발생 장소 미작성된 보고건 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건이며, 0.0은 보고된 사례가 있으나 건수가 적어 반올림한 것을 의미 39.3% 32.2% 4.5% 3.9% 3.6% 025 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

위해정도 6 근접오류(8.7%), 위해없음(60.6%), 경증(21.3%), 중등증(8.5%), 중증(0.4%), 사망(0.6%) - 중등증, 중증, 사망 등 위해정도가 높은 환자안전사고는 9.4%(총 2,071건) 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 근접오류* - - 2,927 22.3 5,283 35.6 2,129 10.5 1,928 8.7 -9.4 -13.0 위해없음 6,987 50.2 4,324 32.9 3,709 25.0 11,224 55.4 13,399 60.6 19.4 17.7 경증 5,826 41.9 3,897 29.6 3,982 26.9 4,672 23.0 4,720 21.3 1.0 -5.1 중등증 935 6.7 1,761 13.4 1,604 10.8 1,980 9.8 1,869 8.5 -5.6 18.9 중증 35 0.3 59 0.4 47 0.3 121 0.6 78 0.4 -35.5 22.2 사망 122 0.9 142 1.1 141 1.0 147 0.7 124 0.6 -15.6 0.4 불명확** 14 0.1 36 0.3 54 0.4 - - - - - (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 「환자안전법」 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후 데이터 수집 ** 위해정도 미작성된 보고건 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건을 의미 중등증 8.5% 중증 0.4% 경증 21.3% 근접오류 8.7% 사망 0.6% 위해없음 60.6% 중등증, 중증, 사망 등 위해정도가 높은 환자안전사고 9.4% 026 2024 환자안전 연례보고서

사고 종류 7 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 약물 4,325 31.1 4,198 31.9 6,412 43.3 10,089 49.8 11,257 50.9 11.6 27.0 낙상 6,903 49.6 6,199 47.2 5,745 38.8 6,863 33.9 7,211 32.6 5.1 1.1 검사 475 3.4 501 3.8 493 3.3 662 3.3 823 3.7 24.3 14.7 상해* - - 467 3.6 495 3.3 477 2.4 494 2.2 3.6 1.9 진료재료 (소모품) 154 1.1 121 0.9 116 0.8 157 0.8 384 1.7 144.6 25.7 행정* - - 109 0.8 124 0.8 208 1.0 323 1.5 55.3 43.6 처치/시술 160 1.1 197 1.5 209 1.4 266 1.3 212 1.0 -20.3 7.3 수술 149 1.1 176 1.3 156 1.1 197 1.0 203 0.9 3.0 8.0 식사/영양 95 0.7 166 1.3 104 0.7 160 0.8 193 0.9 20.6 19.4 의료장비 /기구 99 0.7 74 0.6 98 0.7 101 0.5 160 0.7 58.4 12.8 환자의 자살/자해 123 0.9 103 0.8 110 0.7 153 0.8 120 0.5 -21.6 -0.6 감염 97 0.7 85 0.6 85 0.6 89 0.4 111 0.5 24.7 3.4 화상 90 0.6 88 0.7 86 0.6 99 0.5 107 0.5 8.1 4.4 탈원/실종/ 유괴 82 0.6 61 0.5 55 0.4 70 0.3 73 0.3 4.3 -2.9 수혈 29 0.2 36 0.3 41 0.3 50 0.2 47 0.2 -6.0 12.8 마취/진정 13 0.1 6 0.0 18 0.1 8 0.0 9 0.0 12.5 -8.8 분만 - - 1 0.0 2 0.0 5 0.0 2 0.0 -60.0 - 그 밖의 종류** 1,111 8.0 522 4.0 417 2.8 619 3.1 389 1.8 -37.2 -23.1 불명확*** 14 0.1 36 0.3 54 0.4 - - - - - - (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 「환자안전법」 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후 데이터 수집 ** 전산장애, 의료가스/의료전기, 폭력, 욕창 등 *** 사고 종류 미작성된 보고건 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건이며, 0.0은 보고된 사례가 있으나 건수가 적어 반올림한 것을 의미 약물 낙상 검사 상해 진료재료 (소모품) 50.9% 32.6% 3.7% 2.2% 1.7% 027 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

환자 성별 8 여성 11,535건(52.2%), 남성 10,063건(45.5%) 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 13,919 100 13,146 100 14,820 100 20,273 100 22,118 100 9.1 12.3 여자 7,054 50.7 7,040 53.6 7,733 52.2 10,640 52.5 11,535 52.2 8.4 13.1 남자 6,219 44.7 5,880 44.7 6,848 46.2 9,298 45.9 10,063 45.5 8.2 12.8 불명확* 646 4.6 226 1.7 239 1.6 335 1.7 520 2.4 55.2 -5.3 (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 환자 성별 미작성된 보고건 남성 10,063건 (45.5%) 여성 11,535건 (52.2%) 028 2024 환자안전 연례보고서

사고 발생 후 조치사항 9 교육(17.8%), 기록(17.0%), 처방변경(15.8%), 보존적 치료(10.9%), 추가검사(10.7%), 단순처치(6.4%) 구분 2020년 2021년 2022년 2023년 2024년 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 합계 22,901 100 25,266 100 32,050 100 42,426 100 43,362 100 교육 2,925 12.8 4,239 16.8 5,610 17.5 6,760 15.9 7,721 17.8 기록 148 0.6 2,023 8.0 3,609 11.3 9,848 23.2 7,386 17.0 처방변경 2,598 11.3 2,440 9.7 4,243 13.2 6,528 15.4 6,859 15.8 보존적 치료 7,072 30.9 3,625 14.3 4,180 13.0 3,314 7.8 4,735 10.9 추가검사 2,911 12.7 3,937 15.6 4,352 13.6 4,510 10.6 4,652 10.7 단순처치 1,390 6.1 2,268 9.0 2,558 8.0 2,502 5.9 2,763 6.4 투약치료 1,782 7.8 1,861 7.4 2,046 6.4 2,099 4.9 2,141 4.9 재조제 235 1.0 328 1.3 444 1.4 1,105 2.6 1,690 3.9 기관 내 전과/전동 등 1,091 4.8 1,299 5.1 1,274 4.0 1,223 2.9 1,271 2.9 협진 619 2.7 969 3.8 1,149 3.6 1,130 2.7 1,196 2.8 수술,시술 823 3.6 779 3.1 620 1.9 703 1.7 964 2.2 산소투여 등 308 1.3 296 1.2 298 0.9 302 0.7 297 0.7 재불출 134 0.6 224 0.9 176 0.5 219 0.5 283 0.7 전문심장 소생술(ACLS)* - - 125 0.5 122 0.4 100 0.2 100 0.2 심리치료 32 0.1 69 0.3 70 0.2 75 0.2 65 0.1 수혈 30 0.1 37 0.1 39 0.1 48 0.1 44 0.1 그 밖의 종류** 793 3.5 715 2.8 1,218 3.8 1,960 4.6 1,195 2.8 불명확*** 10 0.0 32 0.1 42 0.1 - - - - (’20.1.1.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) * 「환자안전법」 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후 데이터 수집 ** warm 마사지, ice pack 적용 등 *** 조치사항 미작성된 보고건 ◎ 발생 후 조치사항 항목은 환자·보호자용 보고 서식에는 포함되어 있지 않음 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건이며, 0.0은 보고된 사례가 있으나 건수가 적어 반올림한 것을 의미 교육 기록 처방변경 보존적 치료 추가검사 단순처치 17.8% 17.0% 15.8% 10.9% 10.7% 6.4% 029 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

중대한 환자안전사고 의무보고 현황 10 총 47건 중 해당 28건(59.6%), 미해당 19건(40.4%) 구분 2021년 2022년 2023년 2024년 전년대비 증감률 해당 미해당 해당 미해당 해당 미해당 해당 미해당 해당 미해당 합계 30 67 36 48 42 23 28 19 -33.3 -17.4 제14조제2항제1호 2 11 5 5 2 6 1 7 -50.0 16.7 다른 내용 수술 2 10 1 4 - 4 - 5 - 25.0 다른 내용 수혈 - - 2 1 2 2 1 2 -50.0 0.0 다른 내용 전신마취 - 1 2 - - - - - - - 제14조제2항제2호 7 37 7 29 6 7 6 2 0.0 -71.4 다른 의약품 투여 - 20 1 4 2 5 1 1 -50.0 -80.0 다른 용량 투여 7 14 5 23 4 - 5 1 25.0 - 다른 경로 투여 - 3 1 2 - 2 - - - -100 제14조제2항제3호 21 1 23 - 30 - 20 - -33.3 - 다른 환자 수술 - - 1 - 1 - 1 - 0.0 - 다른 부위 수술 21 1 22 - 29 - 19 - -34.5 - 제14조제2항제4호 - 5 1 - 4 1 1 1 -75.0 0.0 신체적 폭력 - 5 1 - 4 1 1 1 -75.0 0.0 그 밖의 종류 - 13 - 14 - 9 - 9 - 0.0 사고 유형 (’21.1.30.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건을 의미 총 47건 미해당 19건 (40.4%) 해당 28건 (59.6%) 030 2024 환자안전 연례보고서

구분 근접오류 위해없음 경증 중등증 중증 사망 합계 2 3 11 4 - 8 제14조제2항제1호 - - - - - 1 다른 내용 수술 - - - - - - 다른 내용 수혈 - - - - - 1 다른 내용 전신마취 - - - - - - 제14조제2항제2호 - - - - - 6 다른 의약품 투여 - - - - - 1 다른 용량 투여 - - - - - 5 다른 경로 투여 - - - - - - 제14조제2항제3호 2 3 11 4 - - 다른 환자 수술 - 1 - - - - 다른 부위 수술 2 2 11 4 - - 제14조제2항제4호 - - - - - 1 신체적 폭력 - - - - - 1 사고 유형에 따른 위해정도 (’24.1.1.∼12.31.기준, 단위: 건) 구분 2021년 2022년 2023년 2024년 증감률 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 보고 건수 비율 전년 대비 연평균 합계 67 100 48 100 23 100 19 100 -17.4 -34.3 위해정도 미해당 48 71.6 34 70.8 14 60.9 10 52.6 -28.6 -40.7 사고 유형 미해당 13 19.4 14 29.2 9 39.1 9 47.4 0.0 -11.5 제도 시행 이전 발생 6 9.0 - - - - - - - - 의무보고 미해당 사유 (’21.1.30.∼’24.12.31.기준, 단위: 건, %) ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건을 의미 ◎ ‘-’은 보고된 사례가 없는 건을 의미 031 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

2 국민이 참여하는 환자안전문화 조성 2024년 중앙환자안전센터는 환자안전문화 확산을 위해 환자와 보호자, 일반 국민이 일상 속에서 쉽게 참여할 수 있는 다양한 활동과 플랫폼 개선, 홍보 콘텐츠 개발에 집중하였다. 이에 따라 환자안전 캠페인 참여자는 2023년 대비 무려 3,171%(약 2천 명→65,410명) 증가하였으며, 다양한 소통 채널을 기반으로 환자안전 인식 제고와 국민참여 기반이 본격적으로 확장되었다. SECTION 1 2024년 중앙환자안전센터는 세계보건기구(WHO)가 지정한 ‘세계 환자안전의 날(9월 17일)’을 계기 로 전국 100개 보건의료기관과 함께하는 대규모 환자안전 캠페인을 기획·운영하였다. ‘다 같이해서 더 가치있는’이라는 캠페인 명칭은 환자, 보호자, 의료인이 함께 실천하는 환자안전이 가장 큰 가치를 만든다는 철학을 담고 있으며, 캠페인의 메시지를 명확히 전달하고 국민 참여를 촉진하는 데 중추적 인 역할을 했다. ‘다 같이해서 더 가치있는 환자안전 캠페인’은 단순한 일회성 행사가 아니라 보건의료기관과 지역사회 가 함께 환자안전문화를 만들어갈 수 있도록 참여기관들은 환자, 보호자, 의료진을 위한 맞춤형 프 로그램을 자율적으로 기획하고, 중앙환자안전센터에서 제공한 콘텐츠와 물품을 활용하여 효과적인 교육과 체험형 홍보 활동을 펼쳤다. 이번 캠페인의 가장 큰 특징은 수도권에 집중 되었던 기존 캠페인과 달리 전국 17개 시·도로 참여 범위를 확대함으로써, 지역 간 환자안전 활동의 불균형을 해소하고 활동의 사각지대를 줄였다는 점이다. 또한 종합병원과 상급종합병 원 중심에서 벗어나 요양병원과 중소병원 등 상대적으로 참여 여건이 부족한 기관에도 지원 을 확대하여 더 다양한 계층의 의료진과 환자, 보호자가 함께 참여할 수 있는 기반을 마련하 였다. 이와 함께 참여기관의 자율적인 홍보 활 동이 더해지며 높은 참여자 수를 기록하였다. ‘다 같이해서 더 가치있는 환자안전 캠페인’ 추진 032 2024 환자안전 연례보고서

맞춤형 콘텐츠와 현장 중심 캠페인 운영 중앙환자안전센터는 참여 의료기관의 자율성과 창의성을 최대한 살리는 동시에 캠페인의 일관성과 전문성을 유지하기 위해 사전 기획 단계부터 전국에서 동시에 운영할 수 있는 콘텐츠 패키지를 개 발하였다. 주요 활동은 세계보건기구(WHO) 주제를 바탕으로 ‘안전한 진단을 위한 실천사항’을 중심 으로 구성하였으며 환자와 보호자, 의료인 모두가 함께 참여할 수 있도록 체험형과 시청각 자료 위 주의 접근 방식을 도입했다. 중앙환자안전센터는 전국의 의료기관 중 176개소로부터 참여 신청을 받아 심사를 거쳐 100개 보건 의료기관을 최종 선정하고, 캠페인 운영을 위한 맞춤형 콘텐츠와 홍보물품을 지원하였다. 이러한 프로그램들은 실천 가능성이 높고 반복 참여를 유도할 수 있는 방식으로 설계되어 의료기관 은 물론 지역사회에서도 환자안전 메시지가 자연스럽게 확산되도록 했다. 캠페인 참여기관들은 활 동 결과보고서와 운영 내용을 제출하였으며, 이를 바탕으로 협업성, 충실성, 참신성 등을 종합 평가 하여 우수사례를 선정했다. 특히 환자와 의료인이 함께하는 퀴즈 이벤트, 환자 경험 기반 캠페인 등 은 ‘실제 행동’을 이끌어내는 환자안전활동 실천의 전환점으로 주목받았다. 이러한 콘텐츠와 운영방식은 다양한 진료과, 병상 규모, 지역적 여건을 가진 보건의료기관에서도 캠 페인을 효과적으로 운영할 수 있도록 구성되어 중소병원·요양병원의 참여 기반을 확대하는 성과로 이어졌다. ▲ 환자안전 캠페인 웹 포스터 ▲ 환자안전 캠페인 지원 물품(포스터, 배너) ▲ 환자안전 캠페인 지원 물품(퍼즐) 033 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

지역 성공 사례 및 우수기관 표창 수여 중앙환자안전센터는 캠페인 운영의 질적 성장을 도모하기 위해 캠페인 종료 후에 활동 성과에 따라 우수기관을 선정하였다. 1차와 2차 심사를 통해 우수기관 16개소를 선정, 대상 1개소, 최우수상 2개 소, 우수상 5개소를 선정하였고, 나머지 8개소에는 장려상을 수여하였다. 수상한 보건의료기관들은 모두 캠페인 주제를 참신하면서도 실효성 있게 해석하고, 보건의료기관 내 다양한 직역의 구성원과 환자·보호자의 자발적 참여를 이끌어낸 점에서 높은 평가를 받았다. 특 히 씨엘요양병원은 맞춤형 교육자료를 활용한 참여 유도, 전담 촬영팀 구성 등으로 모범적인 사례로 주목받았다. 표창은 2024 한국의료질향상학회 가을학술대회 폐회식에서 수여하였으며, 수상기관에게는 환자 안전활동 지원금을 수여하였다. 이번 캠페인은 보건의료기관 자체의 역량 강화를 위한 동기부여의 수단이 되었다는 점에서 정책적 의의가 크다. 각 기관은 자체 역량에 따라 프로그램을 기획하고, 중앙환자안전센터는 이를 촉진하고 연결하는 거점 역할을 충실히 수행하였다. 상격 보건의료기관명 대상 의료법인 득명의료재단 씨엘요양병원 최우수상 전남대학교병원 전북특별자치도 군산의료원 우수상 시티요양병원 분당서울대학교병원 아주대학교병원 대구파티마병원 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 장려상 녹색병원 한림대학교 춘천성심병원 한림대학교 성심병원 경상국립대학교병원 의료법인 영재의료재단 큰솔병원 파주드림요양병원 고려대학교 의과대학부속 안암병원 보은병원 2024년 환자안전 캠페인 우수기관 ▲ 시상식 전경 ▲ 단체 기념사진 ▲ 대상 ▲ 최우수상 ▲ 우수상 034 2024 환자안전 연례보고서

국민 참여 기반 확산 성과와 지속 가능한 실천 문화 기반 마련 ‘2024년 다 같이해서 더 가치있는 환자안전 캠페인’은 전국 100여 개 보건의료기관이 동시다발적으로 참여함으로써 환자안전 인식 제고뿐 아니라 환자안전활동의 생활화라는 중요한 전환점을 이끌어냈 다. 특히 약 65,000여 명의 국민 참여는 전년도 대비 32배 이상 증가한 수치로, 환자안전에 대한 국 민의 관심이 비약적으로 확대되었음을 보여준다. 또한 참여기관 간 성과를 공유하고 우수사례를 발굴·확산하는 방식을 통해 캠페인이 일회성 이벤트 가 아닌 학습형 정책활동으로 자리매김할 수 있었으며, 다양한 지역·규모의 의료기관들이 각자의 여 건에 맞는 방식으로 환자안전문화를 내재화할 수 있는 토대를 마련했다. 세계보건기구(WHO)가 지정한 ‘세계 환자안전의 날’은 전 세계가 하나되어 환자안전의 중요성을 조 명하는 국제 캠페인이다. 중앙환자안전센터는 2024년 WHO 글로벌 메시지에 발맞추어 국내 실정 에 맞는 다채로운 활동을 기획하고 이를 통해 세계 환자안전 흐름에 적극적으로 참여했다. 2024년의 주제는 ‘환자안전을 위한 진단향상(Improving diagnosis for patient safety)’이었다. 이에 따라 중앙환자안전센터는 ‘정확하게, 안전하게!(Get it right, make it safe!)’라는 슬로건을 내세워, 진 단 오류를 줄이고 국민이 믿고 맡길 수 있는 의료환경 조성을 위한 다각적인 홍보활동을 전개했다. WHO 세계 환자안전의 날 행사 및 글로벌 협력 강화 세계 환자안전의 날 •지정일: 매년 9월 17일 •2024년 주제: 환자안전을 위한 진단 향상(Improving diagnosis for patient safety) •슬로건: 정확하게, 안전하게!(Get it right, make it safe!) 캠페인 핵심 성과 지표 참여기관 수 100개소 참여 국민 수 약 65,410명 전년대비 3,171% (약 2천 명→65,410명) 증가 우수기관 표창 8개소 중앙환자안전센터는 전국 100여 개 보건의료기관과 협업하여 '다 같이해서 더 가치있는'이라는 슬로건 을 앞세운 전국 단위 동시다발 캠페인을 운영하였다. 이외에도 세계 환자안전의 날 기념영상(모션그래픽, 카드뉴스 포함)을 직접 제작하고 유튜브 채널 을 비롯한 다양한 매체를 통해 송출하였다. 특히 약 120만 회 노출을 기록한 유튜브 광고와 전국 아 파트 엘리베이터 모니터, SRT 광고 등을 통해 일반 국민의 눈높이에 맞춘 메시지 전달에 주력했다. 035 SECTION 1 2024년 환자안전 정책 실천과 변화

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