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주의경보 상세
주의경보명 멸균 치료재료의 멸균 여부 확인 필요
등록자 관리자 발령일 2020.11.27.
내용

 


KOPSNo. PSA_0-가_2020007 발령일 2020-11-27 (금)환자안전보고학습시스템환자안전 주의경보멸균 치료재료의 멸균 여부 확인 필요멸균 치료재료의 멸균처리 누락 및 확인 소홀로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요환자안전사고 주요사례· 멸균 상태로 납품되어야 할 치료재료(압박용 밴드)가 제조 과정에서 멸균처리가 누락되어 비멸균 상태로 납품되었다는 사실을 알게 됨 | * 환자에게 사용되는 의료기기로서 식약처 또는 관계법령에 따라 품목 허가를 받거나 신고를 하고 관련 규정과 절차에 따라 보건복지부 장관이 인정 고시한 소모성 재료 · 즉시 보관중인 해당 치료재료를 전량 반품 처리하고, 해당 치료재료 사용 환자에 대하여 추적조사와 원인분석을 통한 재발방지 대책을 마련주의사항위험요인 | 치료재료 제조과정에서 멸균처리 누락, 멸균 치료재료에 대한 멸균 확인 소홀위해유형비멸균 치료재료 사용으로 인한 감염 위험성 증가주의 대상멸균 치료재료를 사용하는 모든 보건의료기관재발방지를 위한 권고사항- 멸균 완제품으로 납품되는 치료재료의 경우에도 포장외부에 멸균 표지자(Chemical indicator), 포장지 파손 여부, 유효기간 등을 반드시 확인해야 합니다.다음의 상태는 멸균 물품이 오염된 것으로 간주하고 사용중지 후 관련부서에 보고 - 유효기간 경과 시 - 화학적 표지자(Chemical indicator)가 떨어졌거나 선명하지 않을 경우 - 멸균 포장지가 개봉되어 있는 경우 - 포장지에 구멍이 나거나 찢어진 경우 - 포장지에 물방울이 있거나 젖었을 경우참고자료 |- 건강보험심사평가원(2014). 치료재료 결정, 조정 신청자 매뉴얼. - 병원간호사회(2016). 간호안전관리지침 개정8판. - 병원중앙공급간호사회(2011). 제3차 한국멸균관리표준. - 임상간호사회 중앙공급실분야회(2000). Indicator 멸균관리 한국표준. - 질병관리본부(2014). 의료기관에서의 소독과 멸균 지침. - 의료기관평가인증원(2018). 3주기 급성기병원 인증기준.함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS※ 보건의료기관에서는 비멸균 치료재료 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2021년 2월 26일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트 (www.kops.or.kr)에자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.|보건복지부 | KOPS 환자안전보고학습시스템의료기관평가인증원Ministry of Health and WelfareKORTA PATIENT SAFETY REPORTING LEARNING SYSTEM

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