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주의경보 상세
주의경보명 의료기관에서 발생하는 소아 낙상
등록자 관리자 발령일 2020.06.09.
내용

  


KOPSNo. PSA_4-마_2020001 발령일 2020-06-09 (화)환자안전보고학습시스템환자안전 주의경보의료기관에서 발생하는 소아 낙상소아 낙상의 경우 환자 자신의 호기심과 보호자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 부주의 등주로 예상치 못한 상황에서 발생함에 따라 주의 필요환자안전사고 주요사례사례1) 11살 남자 환아가 이동식 수액걸이의 바퀴 부분을 발로 딛고 침대에 올라가려는 순간 바퀴가 움직이면서 넘어져병실 바닥에 머리를 부딪힘 (사례2) 2살 여자 환아가 유모차 안에서 일어서서 놀다가 보호자가 잠시 다른 곳으로 눈을 돌린 사이 복도 바닥으로 떨어짐 사례32살 남자 환아가 소아전용 침상의 난간 사이로 떨어짐보고현황- 보고서식 내 사고의 종류 항목을 낙상, 연령대 항목을 0~9세로 체크한 환자안전사고가 291건(16.7~20.4.) 접수되었으며, - 이중 소아 낙상의 환경적 요인으로 침상난간 관련(36.1%), 보호자 부재(25.7%), 보행보조기구 관련(6.9%), 의자 관련(3.0%),의료기기 관련(1.2%) 등이 보고됨.HAIL침상난간 관련보호자 부재 -보행보조기구 관련의자 관련의료기기 관련36.1%25.7%|6.9%3.0%1.2%주의사항위험요인 | 소아 환자의 호기심과 보호자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 부주의 등위해유형입원의 연장, 통증, 장애 및 예기지 않은 치료등과 관련된 심각한 문제 초래주의 대상 소아 환자의 내원 및 입원치료가 가능한 모든 보건의료기관위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자한전보고학습시스템

| 재발방지를 위한 권고사항 ▶ 낙상 위험 평가 시행낙상 위험 평가도구를 이용한 낙상 위험 초기 평가 및 주기적인 재평가 시행 - (초기평가) 입원 시 - (재평가) 주기적으로 시행하며, 입원 중 환자 상태변화 시(수술 후, 진정 후, 낙상과 관련된 의약품 투여 후 등)참고 소아 낙상 위험 평가도구(Humpty Dumpty)· 낙상 위험 평가 도구는 Humpty Dumpty 외 신뢰도, 타당도가 검증된 평가도구를 의료기관에서 선택하여 사용 가능하며, 도구에 따른 기준점수도 의료기관에 따라 다르게 적용 가능|구분 -척도점수나이3세 미만 3세~7세 미만 7세~13세 미만 13세 이상성별진단인식, 지각력 장애환경적 요인수술/진정/마취에 대한 반응신경과적 진단 산소화 장애(호흡기계 진단, 탈수, 빈혈, 식욕부진, 실신/어지럼증 등) 정신 행동 관련 진단 기타 진단 자신의 기능수준에 대해 잘 모르고 있음 자신의 기능수준을 잊어 버림 자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음 낙상 과거력 또는 침대에서만 생활하는 영유아(3세 미만) 환아가 보조기구를 사용/요람에서 생활하는 3세 미만/가구 및 스탠딩 조명기구가 세 개 이상 있음 3세 이상 환아로 침대에서만 생활함. 자유롭게 다닐 수 있음 24시간 이내 48시간 이내 48시간 이상/해당없음 다음 중 2개 이상 약물 사용:- 진정제(Sedative)(ICU 환자 중 진정상태, 마비상태 환자 제외) - 수면제(Hypnotics) - 신경안정제(Barbiturates계) - 항정신성약물(Phenothiazine계) - 항우울제(Antidepressants) - 완하제/이뇨제(Laxatives/Diuretics) - 마취제(Narcotics) 위의 약물 중 한 가지 사용 위의 약물을 제외한 다른 약물/약물 사용 안함 가. 고위험군 : The Humpty Dumpty Scale 12점 이상 나. 저위험군 : The Humpty Dumpty Scale 7점~11점약물사용※ 평가▶ 낙상 예방활동을 위한 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 적극적인 참여낙상 위험 요인과 낙상을 예방하기 위한 방법 등 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등) 대상 교육을 제공 - 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 눈높이에 맞는 간결하고 효율적인 교육자료 제고 - 학습자 주도 재교육(Teach back) 기법을 활용한 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 이해능력 확인위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템

참고 학습자 주도 재교육(Teach back) 이로인(교육자)이 환자에게 전달하는 내용을 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)가 정확하게 이해했는지 확인하는 방법 (환자를 대상으로 한 퀴즈 또는 테스트가 아님)의료인(교육자)은 교육 후 환자에게 전달한 내용을 그들의 언어로 다시 설명하도록 요청의료인(교육자)는 이해정도를 확인하고 필요한 경우 다시 설명하고 다시 확인활동사례 ▶ 환자(또는 가족 구성원 및 간병인 등)의 이해를 돕기 위한 눈높이에 맞는 자료 활용 - (국외) 낙상 예방 병실 환경 교육 자료※ 소아 낙상 예방을 위해 국외 의료기관에서 실제 사용하고 있는 교육자료로 우리나라 병원문화와 맞지 않을 수도 있습니다.각 의료기관의 환경 및 환자 특성 등을 고려하시어 의료기관의 상황에 맞는 환자안전 활동을 위한 참고자료로 활용하여 주시기 바랍니다.Safe Room Set-Up의료진과 보호자는 매시간마다. 환자와 주변환경을 점검합니다.수액걸이는 환자의 건(健側)방향으로 배치합니다.이동식 테이블은 손이 닿는 | 가까운 곳에 둡니다.병실 통로의 이동 동선을 방해하는 | 코드나 전선을 두지 않습니다.간호사 호출 버튼은 손이 닿는 가까운 곳에 둡니다.바닥에 장난감이나 추가 장비 등 | 장애물이 없도록 합니다.모든 측면의 침대난간을 올리고 침대높이는 가장 낮은 상태를 유지합니다.※ 미국 밴더빌트대학 어린이 병원 낙상 예방 활동 자료 일부 발췌- (국내) 낙상 예방 그림책언제든지 소아를 관찰하기 위해 항상 침상 커튼을걷어주세요.유모차, 휠체어에 앉거나일어나기 전 반드시 잠금 장치로 고정해주세요.안전벨트 없이 휠체어를 타는 소아는 넘어질 수 있어 위험해요.휠체어 이용시에발은 발판에 두고, 안전벨트를 착용해 주세요.※ 아동낙상예방교육이 입원아동 보호자의 낙상관련 지식과 예방행위에 미치는 효과 논문 일부 발췌위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템

참고 낙상 예방활동 관련 의료기관 인증기준환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.1 낙상 예방을 위한 규정이 있다. - 낙상 위험 평가 · 평가도구 * Morse fall scale, Bobath Memorial Hospital Fall Risk Assessment Scale, Huhn 등 신뢰도와 타당도가 입증된 낙상 위험 평가도구 · 평가시기 : 입원 시 초기평가 시행, 정기적 재평가 및 환자상태 변화 시 재평가 시행 * 진정 후, 시술 후, 낙상과 관련된 의약품 투여 후, 의식 또는 인지 저하 시 등※ 재평가의 대상 및 기준은 의료기관에서 정할 수 있음 - 낙상 위험 분류 기준 - 평가결과에 따른 고위험환자의 낙상 예방활동 - 낙상 발생 가능 장소 및 부서의 낙상 예방활동조사항목2 낙상 위험 평가도구를 이용하여 초기 환자평가를 수행한다.- 신뢰도와 타당도가 입증된 낙상 위험 평가도구를 사용하여 낙상 초기평가를 수행한다. 3 낙상 위험 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상 예방활동을 수행한다. - 수면 전 화장실에 다녀오도록 하기 - 낙상 위험환자에 대한 직원 간 정보 공유※ 낙상위험도 평가 결과에 따른 고위험환자는 관련 직원이 해당 환자가 낙상 고위험임을 알 수 있도록 해야 함. - 낙상 예방법에 대한 교육(환자 및 보호자, 직원) * 응급호출 시스템(간호사 호출장치, 화장실 비상벨 등), 침상난간(side rail) 사용법, 침상난간 사이로 내려오지 않기,잘 맞는 신발 착용, 안전바(grab bar) 및 보행 보조기구 사용법 교육 등 - 환경(바닥 미끄럼 방지, 바닥 턱 제거, 조명관리 등) 및 시설(낙상주의 표지판 부착, 안전 바 설치, 침대 보행기구 휠체어 바퀴 점검 등)관리4 규정에 따라 낙상 위험 평가도구를 사용하여 정기적 재평가 및 환자 상태변화 시 재평가를 수행한다. 5 환자의 이송을 포함한 이동 경로 및 외래, 검사실, 치료실 등의 낙상 발생 가능 장소 또는 부서에서 낙상 예방활동을 수행한다. 6 규정에 따라 낙상 예방활동의 성과를 지속적으로 관리한다. - 지표 선정 및 정의(의료기관평가인증원에서 제시) - 주기적 모니터링 및 지표 분석 - 분석 결과를 활용한 지속적 개선활동 수행 및 평가 - 개선활동 평가 결과에 대한 관련 부서장, 경영진 보고 및 관련 직원 공유참고자료 | - 김복남, 황지인, 이순교, 황정해, 최윤경 외. 현장전문가가 쓴 환자안전실무 지침서. 서울: 현문사. 2017.- Using the Teach-back Toolkit. http://www.teachbacktraining.org/home - Teach-back Observation Tool. http://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/HEALTHLITERACYSOLUTIONS/b33097fb-8e0f4f8c-b23c-543f80c39ff3/Uploadedlmages/docs/Teach_Back_-_Observation_Tool.pdf - Coaching to Always Use Teach-back. http://www.teachbacktraining.org/coaching-to-always-use-teach-back - Falls Prevention. Childerns Hospital at Vanderbilt. https://prd-medweb-cdn.s3.amazonaws.com/documents/sss 2/files/PED_FALLS_Prevention_Graff-Pif_10_13.pdf - 박소연, 주현옥. 아동낙상예방교육이 입원아동 보호자의 낙상관련 지식과 예방행위에 미치는 효과. 한국간호교육학회지 2017;28(4):398-408. - 의료기관평가인증원(2019). 3주기 요양병원 인증기준.함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS※ 의료기관에서는 의료기관에서 발생하는 소아 낙상 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 소아 낙상 예방 | 교육자료를 제작하여 배포할 예정임을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 의료기관의 점검사항은 2020년 9월 8일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.보건복지부KOPS 환자안전보고학습시스템| KOI 의료기관평가인증원Ministry of Health and WelfareKOREA PATIENT SAFETY REPORTING LEARNING SISTEM
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