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주의경보명 수술/시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류
등록자 관리자 발령일 2020.11.12.
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No. PSA_4-가_2020006 발령일 2020-11-12 (목)KOPS 환자안전보고학습시스템환자안전 주의경보수술 시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류항혈전제 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제를 중단할 경우| 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요. * 항혈전제(antithrom botic agents)는 항혈소판제(antiplatelet agents)와 항응고제(anticoagulant agents)를 통칭하는 용어임| 환자안전사고 주요사례17일4일::|클로 피도그렐총 11일 중단.항혈전제 중단기간14일4일아스총 18일 중단피린121110985432234외래 | 13 내원입원일 예정일(취소됨) 수술 전11 수술당일(day)수술 후· 인공관절치환술 예약을 위해 외래 내원한 60대 남자 환자로, 의사 지시에 따라 입원 전일까지 아스피린 복용을 중단한 후 입원함 입원 당일 시행한 수술 전 위험 평가를 통해 심전도 이상 및 입원 당일까지 클로피도그렐을 지속적으로 복용하고 있었음을 의료진이 인지하여 예정된 수술 취소됨 * 수술 전 위험 평가 이후 시행한 내과 협진 결과 : 수술 고위험 환자로 수술 위험에 대한 충분한 설명 및 수술 후 빠른 시일 내 항혈전제 재개 필요 · 수술 재 진행을 위해 6일간 아스피린, 클로피도그렐 의약품 복용을 중단한 후 수술을 시행하였고, 수술 후에도 아스피린, 클로피도그렐 중단 지속하며 경과 관찰함 · 수술 4일째 되던 날 급성 심근경색 발생으로 사망함| 주의사항위험요인항혈전제 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제 중단위해유형 뇌경색, 심근경색, 혈전색전증 등 심각한 위해 발생주의대상항혈전제를 복용하는 환자를 대상으로 진단, 처치, 시술, 수술 등의 의료행위를 하는 모든 보건의료기관위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템KOPS | 1

재발방지를 위한 권고사항 ▶ 수술/시술 전 필히 환자의 의약품 복용력을 확인하고 ▶ 항혈전제를 복용 중인 환자에게 수술 시술이 필요하여 항혈전제를 일시적으로 중단할 경우,- 수술 시술 전 후 과정에서 불가피한 혈관질환(뇌졸중, 심장병 등) 발생 위험이 있음을 환자에게 안내 - 출혈 위험과 혈관질환 발생 위험을 함께 고려하여 항혈전제 중단 및 재개일정에 대해 신중한 판단 필요(항혈전제 재개 일정에 대하여 환자에게 사전 안내 필요) - 출혈 위험이 안정되면 항혈전제를 가급적 빨리 재개 할 수 있도록 조치 필요▶ 항혈전제 관리 방안 마련- 항혈전제의 안전한 사용을 위하여 다음의 내용이 포함된 관리 방안 필요• 항혈전제의 안정적인 투여 시작 및 유지를 위한 방법- 환자가 복용중인 다른 의약품(약물-약물 상호작용), 식음료나 보조제(약물영양소 상호작용)를 고려하여 약물 선택 - 환자의 연령 및 신장 또는 간 기능을 고려하여 투여방법(용량, 횟수 등) 선택 - 그 밖에 위험 요소들을 고려 항혈전제 변경 및 출혈위험 관리를 위한 방법 - 항혈전제 사용에 따른 중증도 변화(예: 출혈의 위치와 중증도, 혈액응고 지표 변화)를 면밀히 관찰하고 적절한 역전치료 방안 (예: 항혈전제 투여 중단, 역전제 투여)을 마련● 수술 전 항혈전제 관리를 위한 방법 - 항혈전제의 일시적 중단 또는 가교요법(bridging therapy)을 사용할 경우, 중단 기간, 재개 시점 및 용량을 환자상태에 맞게 결정 - 이 때, 수술로 인한 환자의 출혈 위험성 및 신장 기능, 약물의 반감기 등을 함께 고려• 가능한 경우 질환별 항혈전제 적응증을 담당하는 내과 및 신경과 등의 전문의와 협진 고려* 수술 전/후 항응고제 복용을 일시적으로 중단하는 상황에서 혈전색전증을 예방하기 위해 반감기가 짧은 헤파린 또는 저분자량헤파린(LMWH)을 사용하는 방법(참고 항혈전제 종류 ※ 음영 처리된 항목은 주로 단기적으로 사용하는 주사용제로 수술/시술 전 후 고려해야하는 의약품이 아님- 항응고제종류ATC 코드비타민K 길항제 미분획 헤파린(UFH)저분자량 헤파린(LMWH)직접 트롬빈 억제제성분명 와파린(warfarin) 헤파린(heparin) 달테파린(dalteparin) 에녹사파린(enoxaparin) | 나드로파린(nadroparin) 파르나파린(parnaparin) | HOTE!(bemiparin) 다비가트란(dabigatran) 아르가트로반(argatroban) 리바록사반(rivaroxaban) 아픽사반(apixaban) 에독사반(edoxaban) 알테플라제(alteplase) | 유로키나제(urokinase) 테넥테플라제(tenecteplase) 데피브로타이드(defibrotide) 폰다파리눅스(fondaparinux)B01AA03 B01AB01 B01AB04 B01AB05 B01AB06 B01AB07 B01AB12 B01AE07 B01AE03 B01AF01 B01AF02 B01AF03 B01AD02 B01AD04 B01AD11 B01AX01 B01AX05응고 Xa인자 직접 억제제섬유소 용해제기타위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템| 21

-종류 성분명ATC 코드* 01_112(aspirin)B01AC06 COX 억제제 트리플루살(triflusal)B01AC18 OLÇElindobufen)B01AC10 PDE 억제제 실로스타졸(cilostazol)B01AC23 클로피도그렐(clopidogrel))B01AC04 ESIEticlopidine)B01AC05 ADP + il til 프라수그렐(prasugrel)B01AC22 티카그렐러(ticagrelor)B01AC24 9419(abciximab)B01AC13 GPIIb/Ia | E||(tirofiban)B01AC17 세로토닌 수용제 길항제 11132|0E(sarpogrelate)B01AC(2015) * ATC(Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) 코드 - 세계보건기구(WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류 코드 * ATC 250||09 34 20491992Z 1 9)99) AM > 202042719105 ATC 2 0122 LHhttp://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA020002000100&brdScnBltNo=4&brdBltNo=8252#none국외 가이드라인※ 아래 가이드라인은 항혈전제의 모든 투약 관리를 대표할 수 없습니다. 담당 전문의와 상의를 통해 환자의 유형 및 임상 특성 등을 고려하여 개별적인 맞춤형 투약 관리를 위한 참고자료로 활용하시기 바랍니다.► 013 ● (수술 시술 전) 침습적 시술 예정된 환자의 항혈전제 중단 기간Table 4. Overview of Traditional and Newer Antithrombotic Agents.*AgentRoute of AdministrationMechanism of ActionRecommended Interval betweenLast Dose and ProcedureAnticoagulant agents Warfarin(Coumadin, Bristol-Myers Squibb)OralInhibition of vitamin K-dependent factors II, VI, IX, and X for y-carboxylation, and proteins C and S1-8 days, depending on INR and patient characteristics: INR decreases to < 1.5 in approximately 93% of patients within 5 days 48Unfractionated heparinIntravenous or Antithrombin activation Inhibition of factors subcutaneous lla, Xa, Xa, Xla, and Xlla)Intravenous, 2-6 hr, depending on dose subcutaneous, 12-24 hr, depending on dose24 hrLow-molecular-weight heparins(enoxaparin [Lovenox, Subcutaneous Sanofi Aventis) and dalteparin (Fragmin, Eisail) Fondaparinux(Arixtra, Glaxo Smith Kline)Subcutaneous Dabigatran(Pradaxa, Boehringer Ingelheim)OralAntithrombin activation(Inhibition of factors Xa and, to a lesser extent, factor lla) Antithrombin activation(factor Xa inhibition)36-48 hrDirect thrombin inhibitor1 or 2 days with creatinine clearance rate of 250 ml/min: 3-5 days with creatinine clearance rate of <50 ml/minRivaroxaban(Xarelto, Bayer Health Care)OralDirect factor Xa inhibitor2 1 day when renal function is normal: 2 days with creatinine clearance rate of 60-90 ml/min: 3 days with creatinine clearance rate of 30-59 ml/min; and 4 days with creatinine clearance rate of 15-29 ml/minApixaban(Eliquis, Bristol-Myers Squibb)OralDirect factor Xa inhibitor1 or 2 days with creatinine clearance rate of 260 ml/min: 3 days with creatinine clearance rate of 50-59 ml/min; and 5 days with creatinine clearance rate of <30-49 ml/minDesirudin(Iprivask, Canyon Pharmaceuticals)SubcutaneousDirect thrombin inhibitor2 hrAntiplatelet agentsAspirinOral7-10 daysCyclooxygenase inhibitor (irreversible effect) Phosphodiesterase inhibitorAspirin and dipyridamole(Aggrenox, Boehringer Ingelheim)Oral7-10 daysCilostazol(Pletal, Otsuka Pharmaceutical)OralPhosphodiesterase inhibitor ADP receptor antagonistOralThienopy ridine agents(Clopidogrel [Plavix, Sanofi Aventis).ticlopidine (Ticlid, Roche), prasugrel [Effient, Eli Lilly), and ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca))2 days 5 days(clopidogrel and ticagrelor), 7 days (prasugrel), or 10-14 days (ticlopidine)* ADP denotes adenosine diphosphate, aPTT activated partial thromboplastin time, FDA Food and Drug Administration, INR international normalized ratio, and PCC prothrombin complex concentrate. + PCCs are either 3-factor or 4-factor concentrates. Nonactivated 4-factor PCCs contain factors II, VI, IX, and X and nonactivated 3-factor PCCs contain factors II, IX, and X and only smallamounts of factor VI. For details, see the Supplementary Appendix. † Factor Vill inhibitor bypass activity provides both factor II (prothrombin) and factor Xa for rapid and sustained thrombin generation. For details, see the Supplementary Appendix.※ The New England Journal of Medicine에 게재된 논문 일부 발췌위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템3

● (수술 시술 전) 출혈 위험성 및 신장 기능(CrCI)에 따른 경구용 항응고제(NOAC) 중단 기간TABLE 4Recommended Durations for Withholding DOACs Based on Procedural Bleed Risk and Estimated CrCI When There Are No Increased Patient Bleed Risk FactorsDabigatranApixaban, Edoxaban, or RivaroxabanCrCl, mL/min<15| 23015-29<15280 1350-79 30~4915 1815-29 2730(off dialysis)6-15Estimated drug half-life, hApixaban : 17 Edoxaban : 17 Rivaroxaban : 9Apixaban : 17(off dialysis) Edoxaban : 10~17(off dialysis) Rivaroxaban : 13(off dialysis)Procedural bleed riskLow224h 236h 248h272hNo data. Consider measuring dTT and/or withholding 296 hi224h|236hNo data. Consider measuring agent-specific| anti Xa level and/or withholding 248hUncertain, intermediate, or high248h 272h 296h 2120hNo data. Consider measuring ATT248hNo data. Consider measuring agent-specific anti Xa level and/or withholding 272 hNOTE: The duration for withholding is based upon the estimated DOAC half-life withholding times of 2 to 3 half-lives for low procedural bleeding risk and 4 to 5 drug half-lives for uncertain,intermediate, or high procedural bleeding risk (47-55). CrCl = creatinine clearance: DOAC = direct-acting oral anticoagulant: DTT = dilute thrombin time.※ Journal of the American College of Cardiology에 게재된 논문 일부 발췌▶유럽 ● (수술 시술 전) 항혈소판제 종류에 따라, 프라수그렐(prasugel)은 7일, 클로르피도그렐(clopidogrel)은 5일, 티카그렐러 (ticagrelor)는 3일 중단할 것을 권고 * 티카그렐러 3일 중단은 약동학적 결과를 근거로 함PRASUGRELSTOPPRASUGREL2CLOPIDOGRELSTOPCLOPIDOGRELTICAGRELORSTOPTICAGRELOR?| ASPIRIN|987654321 101-4Minimal delay for P2Y12 interruptionDays after surgery= Expected average platelet function recovery 1 Decision to stop aspirin throughout surgery should be made on a single case basis taking in to account the surgical bleeding risk. 2 In patients not requiring OAC.CESC 2017Figure 9 Minimal discontinuation and re-implementation time frames of dual antiplatelet therapy(DADT) for patients undergoing elective surgery OAC = oral anticoagulant.※ European Heart Journal에 게재된 논문 일부 발췌참고자료 | - Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures. The New England Journal of Medicine 2013:368(22):2113-2124.- Managing the risks of direct oral anticoagulants. The Joint Commission Sentinel Eevent Issue 61. 2019. - 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal of theAmerican College of Cardiology 2017;70(24):3042-3067. - 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. EuropeanHeart Journal 2018:39:213-254. - 박재명. 우리나라와 해외의 가이드라인 현황. 대한소화기내시경학회 세미나 2014. - 이옥재. 항응고제 및 항혈소판제 복용 환자의 내시경시술을 위한 관리. 대한소화기내시경학회지 2010;41(2):152-165. - 이지현, 임홍의 등. 2018 대한부정맥학회 심방세동 환자의 NOAC 사용 지침 : 출혈의 대처와 수술 전후 복약관리 2019194(1):40~56..함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS※ 보건의료기관에서는 항혈전제 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2021년 2월 15일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트 (www.kops.or.kr)에자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.보건복지부| KOPS 환자안전보고학습시스템의료기관평가인증원Ministry of Health and WelfareKORDAPATIENT SAFETY REPORTING LEARNING SYSTEM
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