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주의경보 상세
주의경보명 환자 미 확인에 따른 환자안전사고 지속 발생
등록자 관리자 발령일 2019.02.26.
내용

KOPS 환자안전보고학습시스템1 환자안전 주의경보No. PSA_99-다 2019001 발령일 2019-02-26 (화)환자 미 확인에 따른 환자안전사고 지속 발생◆ 환자안전사고 주요내용각종 의료서비스 제공 전 환자 확인 절차 누락으로 인해 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요생년월일이 어떻게 되십니까?(000 입니다.성함이 어떻게 되십니까?사례1 A환자(AB형)에게 처방 된 혈액을 환자 확인 절차 누락으로 B환자(B형)에게 수혈함사례 2 A환자가 응급실 내원 시 촬영한 CT 영상 복사(CD copy)를 원하여 제공하였으나, 환자 확인 절차 누락으로 B환자의 CT 영상이 제공됨. 타 병원 의료진에 의해 오류 발견함사례 3 수술실에 2명의 환자 대기 중으로 1번 수술방에 A환자, 2번 수술방에 B환자의 수술 예정이었으나, 환자 확인 절차 누락 으로 반대(1번 수술방 B환자, 2번 수술방 A환자)로 수술방 입실시킴, 수술 직전 환자에게 연결된 수액에 적힌 환자 정보 를 보고 오류 사실을 인지함(근접오류)위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스1/4

◆ 보고 현황환자 확인 절차 누락으로 인한 환자안전사고는 582건* (16.7.~18.12.) 으로 보고되었으며, 유사 환자안전사고가 지속적으로 보고되고 있음 * 다른 환자 수술, 검사 등 환자 확인 절차 누락으로 인해 계획된 환자가 아닌 타 환자에게 보건의료서비스를 제공한 경우환자 확인 절차 누락 관련 사고유형별 보고현황3000보고건수투약검사수술수혈* 기타 처치 * 기타 : 입원 수속, 진료 수속 시 다른 환자의 이름 또는등록번호 발급, 다른 환자의 의무기록 복사 등환자 확인 절차 누락 관련 월별 보고현황보고건수전체 11월 2월 3월4월1 5월1 1 1 1 1 T IT1 1 1 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 1월 2월 3월4월5월6월7월 8월9월10월 11월 12월 |2016년2017년2018년◆ 주의사항위험요인정확한 환자 확인 규정 미 준수위해유형환자 확인 절차 누락으로 인해 각종 의료서비스 제공 과정에서 환자에게 다양한 위해 발생주의 대상환자에게 보건의료 서비스를 제공하는 모든 보건의료기관위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스2/4

◆ 재발방지를 위한 권고사항올바른 환자 확인을 위해 걸리는 시간, 단 1분이면 충분합니다. 최소한 두가지 이상의 지표 사용 (의료기관의 상황에 맞는 지표로 선정)1 1.이 어떻게 되시나요? |2.A 를 확인하겠습니다. (또는 생년월일이 어떻게 되시나요?)개방형 질문을 통한 환자 참여환자의 병실 호수나 위치를 알리는 지표 사용 불가환자 참여 독려정확한 환자 확인을 위해서는 환자 및 환자 보호자의 능동적인 참여 중요성 강조잠깐! 이름과 생년월일을말씀하셨나요?● 안전하고 정확한 진료를 위해 성함과 생년월일을 확인하고 있습니다. • 환자인식밴드 또는 진료카드가 본인의 것이 맞는지 확인해 주세요 • 정확한 환자 확인을 위해 환자인식밴드가 불편하시더라도 꼭 착용해 주세요환자와 의료진이 함께하는 환자확인! 안전의 첫걸음입니다.환자 확인 관련 의료기관 인증기준 ▶ 급성기병원 인증기준 항목연번| [1.1] 환자안전을 위해 환자를 정확하게 확인한다.정확한 환자 확인에 대한 규정이 있다. ※ 정확한 환자 확인 규정에는 다음의 내용을 포함한다. 환자 확인 방법 - 확인 과정의 환자 참여 : 개방형 질문 - 최소한 두가지 이상의 지표(indicator)* 사용* 환자 이름, 생년월일, 등록번호 등 - 환자의 병실 호수나 위치를 알리는 지표는 환자 확인 지표로 사용 불가 - 모든 상황과 장소에서 일관된 환자 확인 방법 적용 - 환자가 의식이 없거나 의사표현이 어려운 경우에는 별도의 환자 확인 방법 적용 환자 확인이 필요한 시점 - 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 시술 전위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스3/4

환자 확인 캠페인알려주세요. 당신의 이름과 생년월일 또는 등록번호의료진은 정확한 환자 확인을 위해 이름과 생년월일 또는 등록번호를 확인하고 있습니다.게 되십니까?000입니다.생년월일이 어떻게 되십니까?환자확인이 필요한 시점이 진료, 처치 및 시술 전 이 의약품 투여 전 0 혈액 제제 투여 전 이 검사(혈 및 검체 채취 포함) 시행 전개방형 질문으로 환자의 이름과 생년월일 또는 등록번호를 확인해주세요.정확한 환자 확인으로 환자안전사고를 예방할 수 있어요.안전하고 정확한 환자 확인을 위해 크게 대답해 주세요.환자의 개인 정보는 환자 확인을 위해서만 사용되니 안심하세요.함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS |※ 환자 확인을 위해서 환자의 능동적인 참여를 독려하는 환자 확인 캠페인 포스터를 함께 배포드리오니, 적극적인 활용을 부탁드립니다(첨부파일 참고). ※ 의료기관에서는 환자 확인 절차 누락 관련 환자안전사고를 보고해 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 의료기관의 점검사항은 2019년 5월 25일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트 (www.kops.or.kr)에 자율적으로 | 등록하여주시기 바랍니다.보건복지부환자안전보고학습시스템KOL의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare AccreditationMinistry of Health and WelfareKOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEM위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.
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