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신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생

발행일

2019.10.15.

등록자

관리자

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KOPS 환자안전보고학습시스템,고 환자안전 주의경보No.PSA_4-가 2019007 발령일 2019-10-15 (화)| 신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생 |● 환자안전사고 주요내용신경근 차단제를 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 이외 목적으로 사용 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요약품정보 검색근이완제 2w12345 홍길동 M/72 신경근 차단제 1vial| 1. 환자가 어깨 결림 증상으로 근육통 호소하여 의료진이 환자상태 확인함.2. 근이완제 처방 경험이 부족한 의료인이 약품정보 검색 사이트에서 근이완제로 검색하여, 검색결과로 나열된 의약품 중 전신마취용신경근 차단제를 처방하여 투여함.HR 32 | (0) Spo. 60 | (9)3. 투여 후 환자 심정지 발생하여, 심폐소생술 시행하였으나 사망함.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템1/4
◆ 주의사항위험요인기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 시 사용하는 신경근 차단제와 근육 이완을 목적으로 사용하는 중추성 근이완제와의 혼동위해유형 | 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 이외의 목적으로 사용 시 호흡근 마비주의 대상근이완제 분류의 의약품을 처방, 투여하는 모든 보건의료기관◆ 재발방지를 위한 권고사항근이완제의 투약 경로 구분 - 중추성 근이완제 : 근육의 경련 또는 긴장 시 근육 이완 목적 → 경구약 우선 처방 - 신경근 차단제 : 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 목적 → 정맥주사신경근 차단제 사용 시환자의 상태를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시장치 사용 및 필수적으로 산소공급 권고◆ 예방 활동 사례▶ 국내(캠페인) 전신마취 시 사용하는 신경근 차단제를 근이완제라 칭하는 관례 때문에 근육 이완을 목적으로 사용하는 중추성 근이완제로 혼동하여 환자에게 심각한 위해가 발생함에 따라 [대한마취통증의학회]에서는 전신마취에서 사용하는 근이완제를 신경근 차단제 로 통일하여 부르기로 결정하였습니다.1 전신마취에 사용하는 neuromuscular blocker를| 신경근 차단제라고만 불러주세요신경근차단제근육이완제1) 대한마취통증의학회F 대한마취통증의학회 소식지 100호 그림 발췌위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템
(전용 보관함) 신경근 차단제 전용 보관함 및 호흡 마비 약물임을 알리는 스티커 사용Rocuronium EDICE고위험 약품근이완제호흡근 마비(CPR 상황에만 사용)10-2009고위험 의약품 용량 재확인!!--------------------------------------------------------------------------------------------(전산제어 시스템) 신경근 차단제 처방 시 고주의 의약품(효능주의) 경고 알림 | 선택 | 처방명| 개수 용량 단위 일수 | Rocuronium(50mg) | | 1vial 50 mg 1| ★ 고주의 약물입니다.(신경근 차단제) ★ |------------------------------------------------------------------------------------------------방법.---------A 신경근 차단제환자감시장치 및 산소공급이 필요합니다.처방하시겠습니까?| 아니오(아니오에 기본| 예 아니오 ▶ 국외 (의료기관) 수축필름, 바이알링, 스티커 등을 활용하여 호흡 마비 약물임을 주의 경고함05 SalRALYGAGENGARNIAALYZING2010)AHNon4017300INTUBATEDP다.practitionernIShrink sote.ARALYTAINSE ININTUBATED☞ Health Care Logistics 그림 발췌 (https://shop.gohcl.com/products/HCL/ERROR%20PREVENTION%203/SHRINK%20BANDS%20AND%20VIAL%20RINGS.aspx)위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템3/4
WARNING: Paralysing Agent - Causes Respiratory arrestOrcuronNorcu며,* Graudins, L. V., Downey, G., Bui, T., & Dooley, M. J. (2016). Recommendations and low-technology safety solutionsfollowing neuromuscular blocking agent incidents. Jt Comm J Qual Patient Saf, 42(2), 86-91. 그림 발췌(제조회사) 신경근 차단제 의약품 생산 시 호흡 마비 약물 경고 문구 삽입|1 캐나다 보건부(Health Canada)|2 호주 식약처 (Therapeutic Goods Administration)20WARNING: Paralysing agentPRESCRIPTION ONLY MEDICINEQUELICWARNING FogaretAre IRAQUELIELICIN00 m2100NMBA Injection Suxamethonium chloride 100mgParalysing agenthcm바이알 상단의 빨간색 알루미늄과 플라스틱 캡에| 흰색 경고 문구 삽입 권고(Paralyzing Agent, 또는 Warning: Paralyzing Agent)유사한 의약품의 선택 오류를 | 최소화하기 위해신경근 차단제의 라벨에 필수 경고문을 도입하도록 함G ISMP 그림 발췌 (https://www.ismp-canada.org/news/item/56/)US TGA 그림 발췌 (https://www.tga.gov.au/new-warnings-labelsmedicines-containing-neuromuscular-blocking-agents)| 함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS |※ 의료기관에서는 신경근 차단제 처방 오류와 관련된 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다.※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다.※ 환자안전 주의경보에 대한 각 의료기관의 점검사항은 2020년 1월 14일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.보건복지부환자안전보고학습시스템KOIL 의료기관평가인증원 HAKOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEMKorea Institute for Healthcare AccreditationMinistry of Health and Welfare위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.4/4
KOPS 환자안전보고학습시스템,고 환자안전 주의경보No.PSA_4-가 2019007 발령일 2019-10-15 (화)| 신경근 차단제의 잘못된 처방으로 인한 환자안전사고 발생 |● 환자안전사고 주요내용신경근 차단제를 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 이외 목적으로 사용 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요약품정보 검색근이완제 2w12345 홍길동 M/72 신경근 차단제 1vial| 1. 환자가 어깨 결림 증상으로 근육통 호소하여 의료진이 환자상태 확인함.2. 근이완제 처방 경험이 부족한 의료인이 약품정보 검색 사이트에서 근이완제로 검색하여, 검색결과로 나열된 의약품 중 전신마취용신경근 차단제를 처방하여 투여함.HR 32 | (0) Spo. 60 | (9)3. 투여 후 환자 심정지 발생하여, 심폐소생술 시행하였으나 사망함.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템1/4
◆ 주의사항위험요인기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 시 사용하는 신경근 차단제와 근육 이완을 목적으로 사용하는 중추성 근이완제와의 혼동위해유형 | 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 이외의 목적으로 사용 시 호흡근 마비주의 대상근이완제 분류의 의약품을 처방, 투여하는 모든 보건의료기관◆ 재발방지를 위한 권고사항근이완제의 투약 경로 구분 - 중추성 근이완제 : 근육의 경련 또는 긴장 시 근육 이완 목적 → 경구약 우선 처방 - 신경근 차단제 : 기계환기가 필요한 수술이나, 전신마취 목적 → 정맥주사신경근 차단제 사용 시환자의 상태를 지속적으로 모니터링 할 수 있는 환자감시장치 사용 및 필수적으로 산소공급 권고◆ 예방 활동 사례▶ 국내(캠페인) 전신마취 시 사용하는 신경근 차단제를 근이완제라 칭하는 관례 때문에 근육 이완을 목적으로 사용하는 중추성 근이완제로 혼동하여 환자에게 심각한 위해가 발생함에 따라 [대한마취통증의학회]에서는 전신마취에서 사용하는 근이완제를 신경근 차단제 로 통일하여 부르기로 결정하였습니다.1 전신마취에 사용하는 neuromuscular blocker를| 신경근 차단제라고만 불러주세요신경근차단제근육이완제1) 대한마취통증의학회F 대한마취통증의학회 소식지 100호 그림 발췌위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템
(전용 보관함) 신경근 차단제 전용 보관함 및 호흡 마비 약물임을 알리는 스티커 사용Rocuronium EDICE고위험 약품근이완제호흡근 마비(CPR 상황에만 사용)10-2009고위험 의약품 용량 재확인!!--------------------------------------------------------------------------------------------(전산제어 시스템) 신경근 차단제 처방 시 고주의 의약품(효능주의) 경고 알림 | 선택 | 처방명| 개수 용량 단위 일수 | Rocuronium(50mg) | | 1vial 50 mg 1| ★ 고주의 약물입니다.(신경근 차단제) ★ |------------------------------------------------------------------------------------------------방법.---------A 신경근 차단제환자감시장치 및 산소공급이 필요합니다.처방하시겠습니까?| 아니오(아니오에 기본| 예 아니오 ▶ 국외 (의료기관) 수축필름, 바이알링, 스티커 등을 활용하여 호흡 마비 약물임을 주의 경고함05 SalRALYGAGENGARNIAALYZING2010)AHNon4017300INTUBATEDP다.practitionernIShrink sote.ARALYTAINSE ININTUBATED☞ Health Care Logistics 그림 발췌 (https://shop.gohcl.com/products/HCL/ERROR%20PREVENTION%203/SHRINK%20BANDS%20AND%20VIAL%20RINGS.aspx)위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템3/4
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