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수술 부위 착오로 다른 부위 수술

발행일

2019.12.16.

등록자

관리자

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KOPS 환자안전보고학습시스템1 환자안전 주의경보THENERNo.PSA_1-가_2019008 발령일 2019-12-16 (월)수술 부위 착오로 다른 부위 수술◆ 환자안전사고 주요내용수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요수술 부위 착오 기여요인 예시1881M date드홍오른쪽 무릎에 삽입된 인공관절의 재수술이 예정된 환자에게 잘못된 수술 부위 표시오른쪽 늑골의 종양 제거 수술이 . 예정된 환자의 검사 영상을 좌우가 바뀐 상태로 잘못 확인함.왼쪽 2,3번째 방아쇠 수지 수술이 예정된 환자에게 수술 부위 표시 후 Time out 절차 누락으로 오른쪽을 수술사례 1 - 오른쪽 4번째 손가락(약지)의 망치수지(mallet finger) 질환으로 수술을 받기 위해 입원한 환자 - 수술 당일 피부 절개 직전 집도의가 직접 영상촬영(carm)을 하는 과정에서 오른쪽 4번째 손가락(약지)에서 3번째 손가락(중지)으로 바꿔 잡은 상태로 수술이 진행됨 - 수술 종료 후 X-ray 확인과정에서 다른 부위를 수술하였음을 인지하였으며 수술 당일 환자에게 설명 후 오른쪽 4번째손가락 수술 시행함 사례 2 - 좌측 8번째 늑골의 종양 절제 수술을 받기 위해 입원한 환자 - 수술 시작 전 X-ray 촬영을 통해 수술 부위 확인하며 바늘(needle)로 표시하였으나,소독 과정에서 바늘을 제거하고 수술 진행함 - 수술 종료 후 수술 부위 확인 차 시행한 X-ray 검사에서 다른 부위(좌측 7번째 늑골)로 수술한 것을 발견하여 즉시 환자 및 보호자에게 설명 후 좌측 8번째 늑골 수술 시행함| 위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템1/3
◆ 주의사항위험요인Time out 및 수술 부위 표시 미시행 또는 절차 미준수위해유형설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적, 정신적 손상주의대상수술 유형의 보건의료서비스를 제공하는 모든 보건의료기관◆ 재발방지를 위한 권고사항안전한 수술 문화 정착을 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 중요합니다!!|수술 부위 표시1 수술에 참여하는 의사가 수술 전 표시 | - 피부소독에도 지워지지 않는 전용 펜 사용 2 좌우구분, 다중구조, 레벨 구분이 필요할 경우에 표시 - X나 No를 사용하지 않는다. - 절개 부위와 가까운 부위에 Rt, Lt, Both, Right, Left ,척추의경우 척추 general level(예 : L2)을 기록하여 혼동이 없도록 명확히 표시 한다.3 환자(의사사통이 어려운 경우 보호자)와 함께 수술 부위를 확인하고 표시 (4 표시 후 수술 부위 표시 확인서를 작성하고 서명- 동의서, 수술 스케쥴 입력 시 수술 부위 확인Time out1 Time out : 마취 전, 수술부위 절개 직전, 수술 후 회복실 이실 전 수술에 참여하는 모든 직원이 하던 일을 잠시 멈추고 아래 항목을 확인과는 과정 - 정확한 환자 - 정확한 수술/시술 부위 - 정확한 수술 시술 방법 2 협진 수술 시는 수술팀이 바뀔 때 다시 실시IME OUT위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 관자안전보고학습시스템2/3
◆ 활동 사례▶Time out 시나리오 예시[vTime Out 시나리오(전신마취전)이 수술에 참여하는 모든 직원이 참석해서 시행한다. 주치의가 각 항목을 언급하면 다른 의료진이 확인 내용을 말한다. 모든 항목이 일치할 경우 수술을 진행하며, 한 항목이라도 불일치되면 중지하고 완전히 확인한 후 수술을 진행한다.주치의 (항목 브리핑)|확인 의료진|내용 (예시)환자환자이름환자 이름과 등록번호는 무엇입니까?300 입니다. (손목밴드, 동의서 확인 환자이름은 000, 등록번호 0000입니다.마취통증의학과2nd Assistant수술부위 (위치+장기)수술 부위(위치+기)는 어디입니까?오른쪽 유방입니다.scrub nurse예정수술, 장비, 특수 수술자료예정 수술명, 사용예정 장비 및 사용예정 특수 수술재료는 무엇입니까?1st AssistantPartial rmmastectomy 시행하며, New gation 장비 사용예정이고, 특수 수술자료는 000 시용합니다. 모두 맞습니까? 수술 시작하겠습니다.맛습니다. | 수술 시작하겠습니다.소종확인주치의 참여진 주치의수술 참여 전 의료진은 각 항목의 내용이 일시함을 확인한다.※ 해당 사례는 Time-out 절차 중 수술 부위 착오 예방을 위한 부분을 중점으로 표기하였습니다. | 보건의료기관에서는 WHO 수술 안전 점검표를 바탕으로 의료기관 내부 상황에 맞게 수정 및 보완하여 사용하시길 권고드립니다.♥ [참고] 수술 부위 확인 관련 의료기관 인증기준 ▶급성기병원 인증기준 항목| 1.3수술 시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.1 정확한 환자확인, 정확한 수술 시술명, 정확한 수술 시술 부위 확인을 위한 규정이 있다. | - 수술 시술 표시 대상, 수술 시술 표시 제외 대상- 환자 참여(의사소통 불가능한 경우 제외) - 수술 시술 표시 방법, - 수술 시술 표시 시행자 - 수술 시술 전 확인 절차 - 수술 시술 시작 직전 확인 절차 2) 수술/시술 부위 표시에 환자가 참여한다. 3) 수술/시술 부위 표시에 환자가 참여한다. - 좌·우 구분이 되어 있는 부위, 다중구조(손가락, 발가락), 다중수준(척추)에 대한 모든 수술/시술에 표시 - 수술 부위 절개 직전 수술 부위 표시가 보여야 함 (4) 수술 시술 전 확인을 수행한다.- 환자가 이동하는 단계별로 확인 절차를 마련하고, 체크리스트를 활용할 수 있다. 5) 수술 시술 시작 직전, 수술 시술 팀원 간에 정확하나 환자, 부우, 시술 시술 확인 절차를 수행한다. - 수술팀원들과 함께 환자, 수술 부위, 수술명 등에 대해 구두로 확인하는 과정을 시행한다. 가능하면 마취유도 전에 수행하며, 환자를 참여시킨다.참고자료 |인순, 김영애, 남상조, 신춘자, 최혜탄. 간호안전권리 지친 개정판 서울 원간호사회, 2016. - The Joint Commisskin. Temic Library Iteru: Universal Protocol. 2012. https://www.jointcommission.org/e_poster/ - Agency for Healthcare Research and Quality. Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Surgery. 2019. https://osnet.chro.gov/ormer/wrong-site-wrong-procedure-and-wrong-patent-surgery함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS ||※ 정확한 수술 부위 표시를 위한 전반적인 사항을 첨부 자료로 제공하오니, 참고하시길 바랍니다. ※ 의료기관에서는 수술 부위 표시 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수있음을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 의료기관의 점검사항은 2020년 3월 15일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.보건복지부환자안전보고학습시스템KOL의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare AccreditationMinistry of Health and WelfareKOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEM위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.
KOPS 환자안전보고학습시스템1 환자안전 주의경보THENERNo.PSA_1-가_2019008 발령일 2019-12-16 (월)수술 부위 착오로 다른 부위 수술◆ 환자안전사고 주요내용수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요수술 부위 착오 기여요인 예시1881M date드홍오른쪽 무릎에 삽입된 인공관절의 재수술이 예정된 환자에게 잘못된 수술 부위 표시오른쪽 늑골의 종양 제거 수술이 . 예정된 환자의 검사 영상을 좌우가 바뀐 상태로 잘못 확인함.왼쪽 2,3번째 방아쇠 수지 수술이 예정된 환자에게 수술 부위 표시 후 Time out 절차 누락으로 오른쪽을 수술사례 1 - 오른쪽 4번째 손가락(약지)의 망치수지(mallet finger) 질환으로 수술을 받기 위해 입원한 환자 - 수술 당일 피부 절개 직전 집도의가 직접 영상촬영(carm)을 하는 과정에서 오른쪽 4번째 손가락(약지)에서 3번째 손가락(중지)으로 바꿔 잡은 상태로 수술이 진행됨 - 수술 종료 후 X-ray 확인과정에서 다른 부위를 수술하였음을 인지하였으며 수술 당일 환자에게 설명 후 오른쪽 4번째손가락 수술 시행함 사례 2 - 좌측 8번째 늑골의 종양 절제 수술을 받기 위해 입원한 환자 - 수술 시작 전 X-ray 촬영을 통해 수술 부위 확인하며 바늘(needle)로 표시하였으나,소독 과정에서 바늘을 제거하고 수술 진행함 - 수술 종료 후 수술 부위 확인 차 시행한 X-ray 검사에서 다른 부위(좌측 7번째 늑골)로 수술한 것을 발견하여 즉시 환자 및 보호자에게 설명 후 좌측 8번째 늑골 수술 시행함| 위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템1/3
◆ 주의사항위험요인Time out 및 수술 부위 표시 미시행 또는 절차 미준수위해유형설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적, 정신적 손상주의대상수술 유형의 보건의료서비스를 제공하는 모든 보건의료기관◆ 재발방지를 위한 권고사항안전한 수술 문화 정착을 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 중요합니다!!|수술 부위 표시1 수술에 참여하는 의사가 수술 전 표시 | - 피부소독에도 지워지지 않는 전용 펜 사용 2 좌우구분, 다중구조, 레벨 구분이 필요할 경우에 표시 - X나 No를 사용하지 않는다. - 절개 부위와 가까운 부위에 Rt, Lt, Both, Right, Left ,척추의경우 척추 general level(예 : L2)을 기록하여 혼동이 없도록 명확히 표시 한다.3 환자(의사사통이 어려운 경우 보호자)와 함께 수술 부위를 확인하고 표시 (4 표시 후 수술 부위 표시 확인서를 작성하고 서명- 동의서, 수술 스케쥴 입력 시 수술 부위 확인Time out1 Time out : 마취 전, 수술부위 절개 직전, 수술 후 회복실 이실 전 수술에 참여하는 모든 직원이 하던 일을 잠시 멈추고 아래 항목을 확인과는 과정 - 정확한 환자 - 정확한 수술/시술 부위 - 정확한 수술 시술 방법 2 협진 수술 시는 수술팀이 바뀔 때 다시 실시IME OUT위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 관자안전보고학습시스템2/3
◆ 활동 사례▶Time out 시나리오 예시[vTime Out 시나리오(전신마취전)이 수술에 참여하는 모든 직원이 참석해서 시행한다. 주치의가 각 항목을 언급하면 다른 의료진이 확인 내용을 말한다. 모든 항목이 일치할 경우 수술을 진행하며, 한 항목이라도 불일치되면 중지하고 완전히 확인한 후 수술을 진행한다.주치의 (항목 브리핑)|확인 의료진|내용 (예시)환자환자이름환자 이름과 등록번호는 무엇입니까?300 입니다. (손목밴드, 동의서 확인 환자이름은 000, 등록번호 0000입니다.마취통증의학과2nd Assistant수술부위 (위치+장기)수술 부위(위치+기)는 어디입니까?오른쪽 유방입니다.scrub nurse예정수술, 장비, 특수 수술자료예정 수술명, 사용예정 장비 및 사용예정 특수 수술재료는 무엇입니까?1st AssistantPartial rmmastectomy 시행하며, New gation 장비 사용예정이고, 특수 수술자료는 000 시용합니다. 모두 맞습니까? 수술 시작하겠습니다.맛습니다. | 수술 시작하겠습니다.소종확인주치의 참여진 주치의수술 참여 전 의료진은 각 항목의 내용이 일시함을 확인한다.※ 해당 사례는 Time-out 절차 중 수술 부위 착오 예방을 위한 부분을 중점으로 표기하였습니다. | 보건의료기관에서는 WHO 수술 안전 점검표를 바탕으로 의료기관 내부 상황에 맞게 수정 및 보완하여 사용하시길 권고드립니다.♥ [참고] 수술 부위 확인 관련 의료기관 인증기준 ▶급성기병원 인증기준 항목| 1.3수술 시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.1 정확한 환자확인, 정확한 수술 시술명, 정확한 수술 시술 부위 확인을 위한 규정이 있다. | - 수술 시술 표시 대상, 수술 시술 표시 제외 대상- 환자 참여(의사소통 불가능한 경우 제외) - 수술 시술 표시 방법, - 수술 시술 표시 시행자 - 수술 시술 전 확인 절차 - 수술 시술 시작 직전 확인 절차 2) 수술/시술 부위 표시에 환자가 참여한다. 3) 수술/시술 부위 표시에 환자가 참여한다. - 좌·우 구분이 되어 있는 부위, 다중구조(손가락, 발가락), 다중수준(척추)에 대한 모든 수술/시술에 표시 - 수술 부위 절개 직전 수술 부위 표시가 보여야 함 (4) 수술 시술 전 확인을 수행한다.- 환자가 이동하는 단계별로 확인 절차를 마련하고, 체크리스트를 활용할 수 있다. 5) 수술 시술 시작 직전, 수술 시술 팀원 간에 정확하나 환자, 부우, 시술 시술 확인 절차를 수행한다. - 수술팀원들과 함께 환자, 수술 부위, 수술명 등에 대해 구두로 확인하는 과정을 시행한다. 가능하면 마취유도 전에 수행하며, 환자를 참여시킨다.참고자료 |인순, 김영애, 남상조, 신춘자, 최혜탄. 간호안전권리 지친 개정판 서울 원간호사회, 2016. - The Joint Commisskin. Temic Library Iteru: Universal Protocol. 2012. https://www.jointcommission.org/e_poster/ - Agency for Healthcare Research and Quality. Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Surgery. 2019. https://osnet.chro.gov/ormer/wrong-site-wrong-procedure-and-wrong-patent-surgery함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS ||※ 정확한 수술 부위 표시를 위한 전반적인 사항을 첨부 자료로 제공하오니, 참고하시길 바랍니다. ※ 의료기관에서는 수술 부위 표시 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수있음을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 의료기관의 점검사항은 2020년 3월 15일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.보건복지부환자안전보고학습시스템KOL의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare AccreditationMinistry of Health and WelfareKOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEM위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.

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