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주의경보 상세
주의경보명 이상검사결과의 보고(CVR) 지연 또는 누락
등록자 관리자 발령일 2020.10.06.
내용

 


| No. PSA_4-자_2020004 발령일 2020-10-06 (화)KOPS 환자안전보고학습시스템환자안전 주의경보이상검사결과의 보고(CVR) 지연 또는 누락위험 수준의 검사 결과에 대해 즉시 적절한 조치를 취하지 않을 경우환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요환자안전사고 주요사례주치의병리과 직원검사결과 조회 일자 2020. 7. 13.조직검사 처방검사결과조회검체 채취 및 검체 제출병리검사회자번호 123496 이를 홍길동 나이 MMO 사결과 조회 일자 2020.7.13 | 검사내역 검사 결과 적자 접수일자 결과보고일자악성종양 2020. 1.6. 2000.1.7. 이 | 2020. 1.20.상세결과결과보고서 작성결과 | 결과보고일자 악성종양 | 2020. 1. 20.결과보고서 미확인주치의에게 보고 누락환자 치료 지연· 왼쪽 팔꿈치에 생긴 종괴로 조직검사 및 제거술 시행 후 퇴원한 환자 · 2주 뒤 조직검사 결과가 악성종양으로 확인되었으나 업무 숙지가 미흡했던 최초 확인자가 이상검사결과보고(CVR) 대상으로분류하지 않아 6개월 후 보고 누락을 인지함 * 이상검사결과보고(CVR) 기준은 병원마다 다를 수 있음주의사항위험요인이상검사결과보고(CVR) 지침의 숙지 미흡 및 부재| 위해유형 정확한 진단을 방해하고 치료의 지연을 초래주의 대상검체검사, 영상검사를 통해 임상적 진단을 지원하는 보건의료기관위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고학습시스템

재발방지를 위한 권고사항 ▶ 정확하고 안전한 검사(검체, 영상 포함) 결과 확인을 위한 지침 마련 - 적시에 정확한 검사 결과를 보고하며, 이상검사결과 발생 시 신속하게 대응함으로써 안전한 결과를 제공한다. (의료기관평가인증원 3주기 급성기 인증기준)● 안전한 결과보고를 위한 절차가 있다.- 검사 보고방법 및 시간 - 이상검사결과보고(Critical Value Report, CVR) 방법, 내용, 관리방법 - 보고된 검사결과가 변경될 경우 보고절차정확하고 신속하게 검체/영상검사 결과를 보고한다.• 검사의 이상결과보고(CVR)를 수행한다. - 대상 및 기준, 보고자, 보고 받는 자, 보고방법, CVR 내용검체검사의 경우 중간결과를 보고한다.• 보고된 검사 결과 변경 시 관련 의료진에게 즉시 보고한다.I 활동사례 ▶ 이상검사결과의 항목 및 기준에 대한 명확한 지침 - (국외) 이상검사결과보고 항목 및 기준구분정의 · 1시간 이내 임상결정이 필요함 · 즉각적인 치료가 시작되지 않으면 환자에게 사망 또는 심각한 손상이 나타날 수 있음RedOrange· 6~8시간 이내에 임상결정이 필요함 · 즉각적인 치료가 필요하지는 않지만 환자에게 발생할 부작용을 줄이기 위해 담당의사의 신속한 조치가 필요한 이상검사결과Yellow· 3일 이내에 임상결정이 필요함 · 적시에 적절한 치료가 시작되지 않으면 심각한 질병, 합병증 또는 부작용을 야기할 수 있는 이상검사결과예시※ The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety에 게재된 논문 일부 발췌Testing AlertingRed Category ConditionsOrange Category Conditions Yellow Category Conditions Area CategoryComplete Alert within 1 hour Complete Alert within 8 hours Complete Alert within 3 days |May be acceptable to defer alertbetween 11 prm and Barn Chemistry Always Red Glucose (adult) THIGH (e.g. > 4OTO)LON (e.g. < 50) PotassiumHIGH Co.g26) (AlwaysLOW potentially lifeG. 2.8) Phosphorus ILON eg 6 100 threatening to SodiumHIGH (eg - 160) patient, even ifLOW eg 5 120) patient is actively being treated)Bicarbonate LOW (e.g. 3 10) Red on firstLOW (e.g. 10-15), first instance LOW (e.g. 10-15), not first instance, orange Bicarbonate only)Instance) thereafterHIGH (e.g. - 5), first instanceHIGH (e.g. > 5), not first instances. (Most dangerousonly. May tolerate higher level for May tolerate higher level for L&D when first Magnesium L&D patientspatients detected, but providers shouldLOW (e.g < 1), first instance only LOW (e. < 1), not first instances know about these Calcium (total or HIGH (e.g. >13 total, 6 ionized), HIGH (8.9. 2 13 total. 2 6 iomized). results as the ionized)first instance onlynot first instances condition is beingLOW (e.g. <7 < 3.5 ionized total). LOW (e.g. <7 total. < 3.5 ionized). treated)first instance onlynot first instances HIGH, indicative of acute MI, first CK/MBinstance onlyHIGH, indicative of acute MI, first TroponinInstance only Lactic AcidHIGH (e.g. > 5), first instance onlys HIGH (e.g. > 5), not first instances Orange on firstHIGH (e.g. >500), first instance instance, routine SOOTonly thereafterHIGH (e.g. > 500), first instance (Only worth SGPTonly alerting once soHIGH (e.g. > 100), first instance that providers BUNonly can initiate CreatinineHIGH (e.g. > 4), first instance only treatmentHIGH (e.g. 2 500), first instance | program within Amylaseonly the next fewHIGH (8.9. > 200), first insance | hours) Lipaseonlys Yellow only TSHHIGH (e.g > 50) (Rarely an emergency, but needs follow-upLead within days) Blood Always RedHIGH (e.g. 27.8) GasesLOW Co. 472) LOW (e.g. < 60)위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.KOPS 환자안전보고 학습시스템| 21

- (국내) A병원 이상검사결과보고 항목 및 기준구분정의주요 항목 및 결과 범위Red· 즉각적인 조치를 취하지 않았을 때 환자의 생명을 위협할 가능성이 있는 검사결과· Potassium 6.8mEq/L 이상 • Glucose 700mg/dl 이상 · Bowel Perforation 5Yellow· 결과확인이 지연 또는 누락되어 적절한 조치를 취하지 않았을 때환자에게 심각한 위해를 끼칠 가능성이 있는 검사결과· Unexpected malignancy 5구분보고방법수신자| 보고시간 |신속히조치사항 기록1일 이내Red| 유선 또는 대면담당 전공의 및 주치의YellowEMR 내 CVR 프로그램담당 전공의 및 주치의1일 이내14일 이내▶ 이상검사결과의 보고 받는 자(수신자)에 대한 명확한 지침 - (국내) B병원 이상검사결과보고 절차검사부서 (발신자)영상의학과진단검사의학과핵의학과병리과심초음파실보고방법SMS 또는 유선보고시간30분 이내수신자담당 전공의(처방의) 또는 주치의방법| 검사부서 ▶ 해당 병동 간호사에게 연락의사와 연락이 어려운 경우| 보고시간 | 병동 간호사는 30분이내 의사에게 보고| 1 담당 전공의 ▶ 2 주치의(임상과장) ▶3 진료 부원장 |참고자료 | - Doris Hanna, Paula Griswold et al. Communicating Critical Test Results. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety2005:31(2):68-80. - Hardeep Singh, Meena S. Vij. Eight Recommendations for Policies for Communicating Abnormal Test Results. The Joint CommissionJournal on Quality and Patient Safety 2010:36(5):226-232. - 염호기. 환자안전을 위한 이상검사결과 보고와 적시의 치료. Evidence and Values in Healthcare 2015:1(2):55-61. - 의료기관평가인증원(2018). 3주기 급성기병원 인증기준.함께 보고하고 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템, KOPS※ 보건의료기관에서는 이상검사결과보고 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. ※ 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가제공될 수 있음을 알려드립니다. ※ 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2021년 1월 5일까지 환자안전 보고학습시스템 사이트(www.kops.or.kr)에자율적으로 등록하여 주시기 바랍니다.위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.보건복지부_L KOPS 환자안전보고학습시스템KOI 의료기관평가인증원Ministry of Health and WelfareKOREA PATIENT SETY REPORTING & LEARNING SYSTEM
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