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유사 의약품 투여 전 확인 필요 ②편 유사 외관

발행일

2026.08.26.

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관리자

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No.PSA_4-가_2026003 환자안전 주의경보 환자안전보고학습시스템 유사 의약품 투여 전 확인 필요 ②편 유사 외관 발령일 2026-08-26(수) 닮은꼴 의약품, 모양이 아닌 '라벨'로 확인하세요. NAFMIN NAFMIN A LACOR LACOR LACOR NAFMI NAFMI NAFMI 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 유사 외관 의약품 구분을 위한 분리 보관 시행 환자·보호자 및 직원 교육 보건복지부 Ministry of Health and Welfare 의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare Accreditation 중앙환자안전센터 Central Patient Safety Center *자료를 인용할 경우, 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.
No.PSA_4-가_2026003 환자안전 주의경보 환자안전보고학습시스템 유사 의약품 투여 전 확인 필요 ②편 유사 외관 발령일 2026-08-26(수) 유사 의약품(LASA, Look alike Sound alike) 투여 시 의약품의 외관을 혼동하여 다른 의약품을 투여하는 등 환자에게 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 환자안전사고 주요사례 사례 1 약제실 자동포장기(ATC)를 이용한 정규약 조제 과정 중, 자누메트정을 투입해야 하나 유사한 모양의 제미메트정을 혼동하여 투입하는 조제 오류 발생 해당 의약품이 병동으로 불출되었으나, 조제 오류를 즉시 인지하고 병동에 신속히 상황을 전달하였으며, 오류 발생 의약품은 전량 회수 후 재조제 및 재불출 조치 시행 일부 환자에게 이미 투여된 사실이 확인되어, 해당 환자의 이상반응 여부 등을 중심으로 지속적인 모니터링 시행 사례 2 라코르정60/12.5mg 3병 처방받은 환자로 약국에서 약병 모양이 유사한 나프민에이정을 조제하여 전달 약의 모양이 달랐으나, 환자는 별다른 의심 없이 88일 동안 복용하고 다음 방문일에 혈압 조절이 되지 않는 불편함 호소 다른 의약품 조제 및 불출 확인하였으나, 환자 특이사항 없어 라코르정60/12.5mg 처방 및 불출하여 전달 주의사항 위험요인 정확한 투약 지침 미준수 위해유형 다른 의약품 투약으로 인한 다양한 위해 발생 주의대상 의약품을 조제, 투여하는 모든 보건의료기관 02
재발방지를 위한 권고사항 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 개별 보건의료기관 환경에 맞는 모양 및 포장이 유사한 의약품 목록 수립 유사 외관 의약품 목록을 기반으로 진료·간호·약제 시스템 간 통합 운영 처방 및 투약 단계별 유사 외관 알림창 안내 조제 및 불출 시 유사 외관 표기하여 안내 유사 외관 의약품 구분을 위한 분리 보관 시행 모양이나 포장이 유사한 의약품들은 구분 가능한 표기를 사용하여 별도로 보관 의약품명이 보일 수 있도록 보관 환자·보호자 및 직원 교육 (환자·보호자) 환자가 투여받는 약의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 환자 참여를 통한 교육 시행 처방 및 조제된 의약품이 기존 복용하던 의약품이나 최초 설명 들은 것과 다른 경우, 의료진에게 문의할 것을 교육 (직원) 유사 외관 의약품 및 5 Rights*에 대한 주기적인 교육 * 정확한 환자, 의약품, 용량, 경로, 시간 필요시, 의약품 목록 업데이트·안내 및 오류 최소화를 위한 Read back 시행 활동사례 ※ 모양이 유사한 의약품 투약으로 인한 환자안전사고를 예방하기 위하여 개별 보건의료기관에서 실제 활용하고 있는 사례로 각 보건의료기관의 상황을 고려하시어 참고하시기 바랍니다. [A병원 사례] 유사 외관 의약품 보관 시 주의 표시 강화 Minocin 50mg 주의 유사 모양 Transamin 250mg 주의 유사 모양 주의 유사 모양 03
[B병원 사례] 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 유사 외관 의약품 목록 관리 번호 구분 약품명1 (파랑바탕/흰글씨) 약품명2 (흰바탕/파랑글씨) 표시사항 발음주의 발음주의 1 경구 ALmarl 정 5mg,10mg AmaRYL 정 1mg,2mg,4mg 2 경구 Cough Sy 20mL/pk CoughSTI Sy 20mg/mL 3 경구 HyDrine 캡슐 250mg, 500mg HYTrin 정 1mg,2mg 4 경구 KALImate Pow 5g KREmezin 2g 5 경구 LIVIAL 정 2.5mg LivaLo 정 1mg,2mg,4mg 6 경구 ProDAG 정 500mg ProZAC 캡슐 20mg 7 경구 ValCYTE 정 450mg ValTREX 정 500mg 8 외용 TravoCORT Cream 15g TravoGEN Cream 1%20g 9 주사 Adrenalin(EPINEPHrine) 주 1mg ePHEDrine 40mg 10 주사 keTAmine 500mg keROmin 주 30mg 유사 외관 의약품 구분을 위한 스티커 사용 모양주의 KGMP 적격업체제품 염산부피바카인 모양주의 KGMP 적격업체제품 염화카르바콜 04
인증기준 급성기병원 인증기준 항목 4.3 의약품을 안전하게 보관한다. 기준의 이해 ① 의약품 보관에 대한 규정이 있다. 주의를 요하는 의약품 보관 및 관리 목록 선정 및 관리, 공유방법 대상 및 보관 방법 유사외관, 유사발음 등 투약오류 가능성이 높은 의약품 : 투약오류를 줄일 수 있는 표시 방법 4.5 의약품을 안전하게 투여한다. 기준의 이해 ① 의약품 투여에 대한 규정이 있다. 의약품 투여 시 필요한 정보확인 및 투여 기록 필요한 정보 확인 처방-의약품 간, 의약품-환자 간 투약의 5가지 기본 원칙* * 5Rights : 정확한 환자, 정확한 의약품, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로 ③ 의약품 투여 시 필요한 정보를 확인하고 투여 후 기록한다. 유사 환류정보 2017년 제4차 환자안전 주의경보(2017.12.26.) “Ketamine 투여용량 오류사고 발생” (QR : www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do?atentAlarmNo=441) 환자안전 주의경보 바로가기! 2026년 제2차 환자안전 주의경보(2026.7.21.) “유사 의약품 투여 전 확인 필요 ➀편 유사 발음 (QR : www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do?atentAlarmNo=511) 환자안전 주의경보 바로가기! 참고자료 의료기관평가인증원. 4주기 급성기병원 인증기준. 2021. 약학정보원. 팜리뷰 : 유사성상 유사명칭약(LASA 의약품)과 환자안전. 2024. Supapaan T. Look-alike/sound-alike medication errors: An in-depth examination through a hospital case study. 2024. World Health Organization. Medication safety for look-alike, sound-alike medicines. 2023. ‘함께 보고하고 함께 보호받는’ 환자안전 보고학습시스템, KOPS 보건의료기관에서는 이름이 유사한 의약품 투약 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다. 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2026년 10월 21일까지 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바라며, 자체점검 결과는 의료질평가 환자안전영역 환자/안전학습보고체계 운영 여부 세부지표로 활용됩니다. (QR : www.kops.or.kr) 환자안전 보고학습시스템 바로가기! 보건복지부 Ministry of Health and Welfare 환자안전보고학습시스템 KOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEM 의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare Accreditation 중앙환자안전센터 Central Patient Safety Center *자료를 인용할 경우, 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. 05
No.PSA_4-가_2026003 환자안전 주의경보 환자안전보고학습시스템 유사 의약품 투여 전 확인 필요 ②편 유사 외관 발령일 2026-08-26(수) 닮은꼴 의약품, 모양이 아닌 '라벨'로 확인하세요. NAFMIN NAFMIN A LACOR LACOR LACOR NAFMI NAFMI NAFMI 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 유사 외관 의약품 구분을 위한 분리 보관 시행 환자·보호자 및 직원 교육 보건복지부 Ministry of Health and Welfare 의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare Accreditation 중앙환자안전센터 Central Patient Safety Center *자료를 인용할 경우, 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.
No.PSA_4-가_2026003 환자안전 주의경보 환자안전보고학습시스템 유사 의약품 투여 전 확인 필요 ②편 유사 외관 발령일 2026-08-26(수) 유사 의약품(LASA, Look alike Sound alike) 투여 시 의약품의 외관을 혼동하여 다른 의약품을 투여하는 등 환자에게 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 환자안전사고 주요사례 사례 1 약제실 자동포장기(ATC)를 이용한 정규약 조제 과정 중, 자누메트정을 투입해야 하나 유사한 모양의 제미메트정을 혼동하여 투입하는 조제 오류 발생 해당 의약품이 병동으로 불출되었으나, 조제 오류를 즉시 인지하고 병동에 신속히 상황을 전달하였으며, 오류 발생 의약품은 전량 회수 후 재조제 및 재불출 조치 시행 일부 환자에게 이미 투여된 사실이 확인되어, 해당 환자의 이상반응 여부 등을 중심으로 지속적인 모니터링 시행 사례 2 라코르정60/12.5mg 3병 처방받은 환자로 약국에서 약병 모양이 유사한 나프민에이정을 조제하여 전달 약의 모양이 달랐으나, 환자는 별다른 의심 없이 88일 동안 복용하고 다음 방문일에 혈압 조절이 되지 않는 불편함 호소 다른 의약품 조제 및 불출 확인하였으나, 환자 특이사항 없어 라코르정60/12.5mg 처방 및 불출하여 전달 주의사항 위험요인 정확한 투약 지침 미준수 위해유형 다른 의약품 투약으로 인한 다양한 위해 발생 주의대상 의약품을 조제, 투여하는 모든 보건의료기관 02
재발방지를 위한 권고사항 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 개별 보건의료기관 환경에 맞는 모양 및 포장이 유사한 의약품 목록 수립 유사 외관 의약품 목록을 기반으로 진료·간호·약제 시스템 간 통합 운영 처방 및 투약 단계별 유사 외관 알림창 안내 조제 및 불출 시 유사 외관 표기하여 안내 유사 외관 의약품 구분을 위한 분리 보관 시행 모양이나 포장이 유사한 의약품들은 구분 가능한 표기를 사용하여 별도로 보관 의약품명이 보일 수 있도록 보관 환자·보호자 및 직원 교육 (환자·보호자) 환자가 투여받는 약의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 환자 참여를 통한 교육 시행 처방 및 조제된 의약품이 기존 복용하던 의약품이나 최초 설명 들은 것과 다른 경우, 의료진에게 문의할 것을 교육 (직원) 유사 외관 의약품 및 5 Rights*에 대한 주기적인 교육 * 정확한 환자, 의약품, 용량, 경로, 시간 필요시, 의약품 목록 업데이트·안내 및 오류 최소화를 위한 Read back 시행 활동사례 ※ 모양이 유사한 의약품 투약으로 인한 환자안전사고를 예방하기 위하여 개별 보건의료기관에서 실제 활용하고 있는 사례로 각 보건의료기관의 상황을 고려하시어 참고하시기 바랍니다. [A병원 사례] 유사 외관 의약품 보관 시 주의 표시 강화 Minocin 50mg 주의 유사 모양 Transamin 250mg 주의 유사 모양 주의 유사 모양 03
[B병원 사례] 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 관리 유사 외관 의약품 목록 관리 번호 구분 약품명1 (파랑바탕/흰글씨) 약품명2 (흰바탕/파랑글씨) 표시사항 발음주의 발음주의 1 경구 ALmarl 정 5mg,10mg AmaRYL 정 1mg,2mg,4mg 2 경구 Cough Sy 20mL/pk CoughSTI Sy 20mg/mL 3 경구 HyDrine 캡슐 250mg, 500mg HYTrin 정 1mg,2mg 4 경구 KALImate Pow 5g KREmezin 2g 5 경구 LIVIAL 정 2.5mg LivaLo 정 1mg,2mg,4mg 6 경구 ProDAG 정 500mg ProZAC 캡슐 20mg 7 경구 ValCYTE 정 450mg ValTREX 정 500mg 8 외용 TravoCORT Cream 15g TravoGEN Cream 1%20g 9 주사 Adrenalin(EPINEPHrine) 주 1mg ePHEDrine 40mg 10 주사 keTAmine 500mg keROmin 주 30mg 유사 외관 의약품 구분을 위한 스티커 사용 모양주의 KGMP 적격업체제품 염산부피바카인 모양주의 KGMP 적격업체제품 염화카르바콜 04
인증기준 급성기병원 인증기준 항목 4.3 의약품을 안전하게 보관한다. 기준의 이해 ① 의약품 보관에 대한 규정이 있다. 주의를 요하는 의약품 보관 및 관리 목록 선정 및 관리, 공유방법 대상 및 보관 방법 유사외관, 유사발음 등 투약오류 가능성이 높은 의약품 : 투약오류를 줄일 수 있는 표시 방법 4.5 의약품을 안전하게 투여한다. 기준의 이해 ① 의약품 투여에 대한 규정이 있다. 의약품 투여 시 필요한 정보확인 및 투여 기록 필요한 정보 확인 처방-의약품 간, 의약품-환자 간 투약의 5가지 기본 원칙* * 5Rights : 정확한 환자, 정확한 의약품, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로 ③ 의약품 투여 시 필요한 정보를 확인하고 투여 후 기록한다. 유사 환류정보 2017년 제4차 환자안전 주의경보(2017.12.26.) “Ketamine 투여용량 오류사고 발생” (QR : www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do?atentAlarmNo=441) 환자안전 주의경보 바로가기! 2026년 제2차 환자안전 주의경보(2026.7.21.) “유사 의약품 투여 전 확인 필요 ➀편 유사 발음 (QR : www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do?atentAlarmNo=511) 환자안전 주의경보 바로가기! 참고자료 의료기관평가인증원. 4주기 급성기병원 인증기준. 2021. 약학정보원. 팜리뷰 : 유사성상 유사명칭약(LASA 의약품)과 환자안전. 2024. Supapaan T. Look-alike/sound-alike medication errors: An in-depth examination through a hospital case study. 2024. World Health Organization. Medication safety for look-alike, sound-alike medicines. 2023. ‘함께 보고하고 함께 보호받는’ 환자안전 보고학습시스템, KOPS 보건의료기관에서는 이름이 유사한 의약품 투약 관련 환자안전사고를 보고하여 주시기 바랍니다. 환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있음을 알려드립니다. 환자안전 주의경보에 대한 각 보건의료기관의 점검사항은 2026년 10월 21일까지 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)에 자율적으로 등록하여 주시기 바라며, 자체점검 결과는 의료질평가 환자안전영역 환자/안전학습보고체계 운영 여부 세부지표로 활용됩니다. (QR : www.kops.or.kr) 환자안전 보고학습시스템 바로가기! 보건복지부 Ministry of Health and Welfare 환자안전보고학습시스템 KOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEM 의료기관평가인증원 Korea Institute for Healthcare Accreditation 중앙환자안전센터 Central Patient Safety Center *자료를 인용할 경우, 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. 05

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