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제목 [집중보고 2020001] 환자안전사고 집중보고 안내입니다
등록자 관리자
등록일 2020.01.02
내용

 환자안전사고 집중보고 안내No. KER_0-바_2020001발행일 2020.1.2.(목)안녕하세요. 의료기관평가인증원 환자안전본부입니다. 우리 원에서는 환자안전 보고학습시스템을 통해 자율보고된 환자안전사고 내용을 분석하여 재발방지 대책 및 환류 방안을 마련하고자 노력하고 있습니다.이 중 상세분석을 통한 정보제공, 혹은 대책마련이 필요한 특정 사례에 대하여 일정기간 동안 집중적으로 보고받고자 하오니, 보건의료기관에서 발생한 다음과 같은 사례를 보고하여 주시기 바랍니다.집중 보고 시기 : 2020.1.2.~1.31.◈ 집중 보고 시기 이후에도 자율보고 가능 ◈집중보고 환자안전사고 유형 [이상검사 결과보고*(critical Value Report) 관련 환자안전사고] * 적시에 조치나 보고가 취해져야 하는 검사 결과(검사 종류 및 결과 범위는 의료기관의 내부 지침에 따름)이 예시 1 : 검사결과 판독 오류 - 기억력 감소 증상으로 시행한 MRI 검사 상 뇌경색으로 진단되어 이상검사 결과보고 대상이었으나, 판독의의 결과 판독 오류로 주치의에게 보고 누락되어 환자 의식 저하됨예시 2 : 보고된 검사결과가 변경되었을 때 후속 보고 누락- HBV DNA 검사 시행 후 B형 간염으로 진단 받아 치료제 복용 중이던 환자로, - 검사실에서 검사 과정의 오류를 발견하여 시행한 재검사 결과가 음성으로 나왔으나○ 예시 3 : 적시에 보고 누락- 발열 증상으로 시행한 혈액배양검사에서 그람양성구균(G(+) cocal) 확인하였으나,주치의(혈액종양내과)에게 이상검사 결과보고 및 환자 고지 누락되어 치료 지연됨함께 보고하고, 함께 보호받는 환자안전 보고학습시스템보건의료기관에서 발생하는 환자안전사고를 보고해 주세요. 여러분의 적극적인 관심과 참여가 환자의 생명을 구할 수 있습니다.의료기관평가인증원환자안전보고학습시스템Korea Institute for Healthcare AcerKOREA PATIENT SAFETY REPORTING LEARNING SYSTEM※ 위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.

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