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정보제공
제목		 채혈 오류 안내
등록일 2019.07.16.
구분 환자안전 정보제공
내용
부적절한 부위에서 시행한 채혈 오류 안내입니다.
KOPS Information| No.PSI_2019004 발행일 2019-07-16 (화)- 채혈 오류 안내-환자안전 보고학습시스템 알림 부적절한 부위에서 시행한 채혈로 인해 치료에 혼선을 초래한환자안전사고가 보고되었음을 알려드립니다.환자안전사고 주요내용● 환자는 전해질 불균형으로 왼쪽 팔 안쪽의 정맥을 통해 칼륨이 혼합된 수액을 지속 주입하며 4시간마다 전해질(electrolyte) 검사 진행 중이었음 오전 10시경 A간호사가 수액이 주입되고 있는 왼쪽 팔 정맥 바로 윗부분에서 채혈 한 후 검체를 검사실로 보냄 1시간 후 주치의가 오전 10시에 나간 검사 결과를 확인 하던 중 칼륨(potassium) 수치가 이전 검사 결과와 상이함을 발견하여 재검사 의뢰함|※ 부적절한 채혈 부위 예시 ※ 1수액주사를 맞고 있는 부위에서 채혈 시 검사 결과에 영향을 주어 치료계획 등에혼선을 초래할 수 있으므로 채혈 부위 선택 시 주의 필요.부적절한 채혈 부위 11 화상, 흉터, 문신이 있는 부위(화상으로 인한 흉터가 있는 곳) 12 손상된 정맥부위(염증, 부종, 혈종 등)3 유방절제술을 받은 쪽 팔(환측) 14 수액제제가 주입되고 있는 부위 15 혈액투석을 위한 동정맥루(A-V Fistula)가 있는 부위 16 헤파린 잠금장치(혈액응고를 방지하기 위하여)가 되어있는 카테터 부위0 보건복지부보건복지부KOPS 환자안전보고학습시스환자안전보고학습시스템KOL HAT이 의료기관인원의료기관평가인증원KOREA PATIENT SAFETY REPORTING & LEARNING SYSTEMKorea Institute for Healthcare AccreditationMinistry of Health and Welfare※ 위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(1/1)
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