자동 로그아웃 안내

일정시간 동안 포털 이용이 없어 자동 로그아웃 되었습니다.

로그인 안내

챗봇을 이용하시려면 로그인이 필요합니다.
로그인 하시겠습니까?

자율보고 (보건의료인용)

보고하기 도우미

  • 사고 정보

    • 1.

      의료기관 인증

      -

    • 2.

      자료공개 여부

      -

    • 3.

      사고 발생일시

      -

    • 4.

      사고 발견일시

      -

    • 5.

      보건의료기관 소재지

      -

    • 6.

      보건의료기관 구분

      -

    • 7.

      병상수

      -

    • 8.

      사고발생장소

      -

    • 9.

      관련직원/경력(중복선택 가능)

      -

    • 10.

      사고발생 단계

      -

    • 11.

      사고발견 단계

      -

    • 12.

      발견과정

      -

    • 13.

      발견자

      -

    • 14.

      사고종류(중복선택 가능)
      (필수*)

      -

    • 15.

      위해정도(자체판단에 따라 선택)(필수*)

      -

    • 16.

      사고발생 후 환자에 대한 조치사항(중복선택 가능)

      -

    • 17.

      내부보고 여부

      -

    • 18.

      환자설명 여부

      -

  • 환자 정보

    • 1.

      생년월일

      -

    • 2.

      성별

      -

    • 3.

      환자 진료과목

      -

    • 4.

      사고발생 진료과목(중복선택 가능)

      -

    • 5.

      내원 시 진단명 또는 증상

    • 6.

      사고 전 환자 상태(기저질환)

      -

  • 보고자 정보

    • 1.

      보고자 정보(필수*)

      -

  • 사고내용 및 사고원인

    • 1.

      사고내용

      -

    • 2.

      사고원인

      -

    • 3.

      기여요인(중복선택 가능)

      -

  • 사고예방 및 재발방지를 위한 개선방안

    • 1.

      국가수준 개선방안(중복선택 가능)(필요시 수기 입력)

      -

    • 2.

      보건의료기관 수준 개선방안(중복선택 가능)(필요시 수기 입력)

      -

  • 근본원인 분석 자료

    • 1.

      근본원인 분석자료

      -

  • 추가 자료

    • 1.

      추가 자료

      -

보건의료인용

보고하기 매뉴얼로 보고서 작성과정을 알려드립니다.
사고정보의 사고 발생일시, 사고 발견일시, 보건의료기관 소재지, 보건의료기관 구분, 사고 발생장소, 사고 종류, 위해 정도 등의 정보제공
의료기관인증

사고가 발생한 날을 기준으로 의료기관인증 획득 여부를 선택하여 주십시오.
자료공개여부

자료공개여부 동의 시 해당 사례가 향후 환자안전 보고학습시스템 내 게시 및 공유될 수 있습니다.
(보고서 내 보건의료기관 정보 및 개인식별정보는 모두 익명화 처리됨)

환자안전사고가 발생한 날짜와 시간을 기재하여 주십시오.
(발생시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우 일자(년/월/일)까지만 기재)

환자안전사고를 발견하거나 발생한 사실을 처음으로 알게된 날짜와 시간을 기재하여 주십시오.
(발견 시간에 대한 정확한 정보가 없거나 모르는 경우 일자(년/월/일)까지만 기재)
보건의료기관
소재지
보건의료기관
구분

요양기관 규모 및 의료서비스 제공 범위에 따라 구분한 건강보험심사평가원 요양기관현황자료 내 요양기관 종별 분류 코드에 맞춰 기재하여 주십시오.
병상수
사고 발생장소

관련직원/경력ⓘ추가 설명 있음
(중복선택 가능)
관련직원 및 경력

관련직원 선택 후 해당 직원의 경력을 선택하여 주십시오.
사고 발생단계

보건의료기관 내원부터 퇴원 후 일련의 과정속에서 환자안전사고 발생 당시 환자의 진료 유형에 대해 기재하여 주십시오.
사고 발견단계

보건의료기관 내원부터 퇴원 후 일련의 과정속에서 환자안전사고 발생 당시 환자의 진료 유형에 대해 기재하여 주십시오.
발견과정ⓘ추가 설명 있음
발견과정

관련 직원이 문제를 인지 : 환자에게 제공한 처치나 의료서비스가 잘못된 것을 관련자가 인지

환자상태 변화 : 환자안전사고 발생 이후 환자의 신체적, 정신적 상태 변화에 의해 발견

의료기기/경보장치 등의 알람 : 의료기기/경보장치 등의 알람에 의해 발견

내부 점검체계에 의한 발견 : 보건의료기관 내에서 관리/감독, 조사/연구하는 과정에서 발견

사전평가를 통한 위험요인 파악 : 발생하지 않은 사고에 대한 사전평가(욕창, 자살사정도구 등)를 통해 위험요인을 미리 발견

환자안전사고를 발견하게 된 행동 또는 상황에 대해 기재하여 주십시오.
발견자
(중복선택 가능)
필수입력사항사고 종류
(중복선택 가능)
사고 종류 [행위 측면]

검사 : 건강상태 확인과 질병의 예방 및 조기발견을 목적으로 진찰 및 상담·이학적 검사·진단검사·병리검사·영상의학 검사 등 의학적 검진을 시행하는 중 발생한 사고

마취 · 진정 : 수술·시술·검사 등을 위하여 의식 소실, 통증 제거, 반사 기능 차단 및 근육이완, 수면유도 등으로 환자에게 일어나는 변화를 관리하는 과정 중 발생한 사고

분만 : 자궁 내 태아와 태반을 포함한 그 부속물이 산도를 통과하여 모체 밖으로 배출되는 과정 중 발생한 사고

수술 : 치료 및 진단을 목적으로 피부·점막 또는 그 밖의 조직을 절개하여 시행하는 외과적인 치료 행위 중 발생한 사고

수혈 : 환자에게 부족한 혈구·혈장 성분을 다른 사람으로부터 공급받아 보충해주는 과정 중 발생한 사고

약물 : 의약품을 사용하여 진단 및 치료 등의 의료행위를 하는 도중 발생한 사고

처치 · 시술:환자에게 질병의 치료·완화·예방 및 신체 기능 개선을 위하여 화학적·물리적인 조치 또는 비외과적인 치료 중 발생한 사고

사고 종류 [결과 측면]

감염 : 병을 일으킬 수 있는 세균, 바이러스 등의 미생물이 몸에 들어와서 그 수가 많아져 발생한 사고

낙상 : 넘어지거나 떨어져서 몸을 다친 사고로, 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함하는 사고

화상 : 불이나 뜨거운 물, 화학물질 등에 의한 피부 및 조직손상이 발생한 사고

사고 종류 [관리 측면]

상해 : 보건의료기관의 시설 및 환경 에 대한 관리 소홀, 보건의료기관 내 에서의 폭력, 폭행 등으로 환자의 몸에 타박상, 찰과상, 염좌 등이 발생한 사고

식사 · 영양 : 생명유지에 필요한 물질 을 외부로부터 섭취하는 과정에서 발생한 사고

의료장비 · 기구 : 「의료기기법」에 따른 의료기기에 해당하는 제품을 사용하여 질병을 진단·치료·경감·처치·예방하거나, 상해 또는 장해를 진단·치료·경함·보정하거 나, 구조 또는 기능을 검사·대체· 변형 및 임신 조절하는 등의 과정 에서 발생한 사고

진료재료(소모품) : 환자의 진단 또는 치료 등 진료에 사용되는 의료기기 등으로서 관계 법령에 따라 품목 허가를 받거나 신고를 하고, 보건복지 부장관이 인정·고시한 치료재료를 사용하는 과정에서 발생한 사고

탈원 · 실종 · 유괴 : 환자가 무단으로 병원을 벗어나거나, 다른 사람이 환자를 강제로 다른 장소로 데리고 가는 행위 등으로 인해 환자의 행적 을 알 수 없게 된 사고

행정 : 보건의료기관의 외래, 입·퇴원 원무 관리, 진료관리 등 병원의 전반적 행정사무 업무 중의 오류로 인해 발생한 사고

환자의 자살 · 자해 : 환자가 자신의 죽음을 초래할 의도를 가지고 자신의 생명을 끊은 행위 또는 자발적으로 자신의 신체에 손상을 입히는 행위로 발생한 사고
필수입력사항위해 정도ⓘ추가 설명 있음
위해 정도 선택

근접오류(Near miss) : 사고가 발생할 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재를 통해 발생이 안 된 경우

위해 없음(None) : 사고가 발생했으나 환자에게 뚜렷한 위해가 발생하지 않은 경우

경증(Mild) : 사고 발생으로 환자가 경미한 손상을 입었으며, 단기간 또는 최소한의 중재가 필요한 경우

중등증(Moderate) : 사고 발생으로 환자가 장기적 손상을 입었으며, 입원기간이 연장되거나 추가 수술 및 처치 등의 중재가 필요한 경우

중증(Severe) : 사고 발생으로 환자가 영구적 손상을 입었으며, 퇴원 시 장애가 나타나거나 생명을 유지하기 위한 중재 또는 수술이 필요한 경우

사망(Death) : 사고 발생으로 환자가 사망한 경우
기관내 자체 판단에 따라 위해정도 선택
사고 발생 후 환자에
대한 조치사항
(중복선택 가능)
사고 발생 후 조치사항 안내

재불출 : 재불출은 이미 조제·포장된 약제를 약국에서 다시 내보내는 과정을 의미합니다.

재조제 : 재조제는 처방에 따라 다시 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 일정한 분량으로 나누는 것을 의미합니다.
내부보고 여부
환자설명 여부
연령대

정확한 생년월일 정보를 모르실 경우 연령대를 직접 입력하여 주십시오.
환자 진료과목
검색

환자가 진료를 보기 위해 입원 또는 방문한 주 진료과를 선택하여 주십시오.
사고발생 진료과목
(중복선택 가능)
검색

환자안전사고가 실제 발생한 진료과목으로 환자안전사고 발생과 가장 관련 있는 진료과목을 선택하여 주십시오.

입원 또는 내원하게 된 주원인이 되는 질병으로서 검사 후 최종적으로 확인된 진단명을 작성하여 주십시오.
(KCD 찾아보기를 통해 선택 가능)

0 / 3000

위해 발생에 영향을 미쳤거나 미칠 수 있는 환자 측 요인이 있을 경우 기재하여 주십시오.
(KCD 찾아보기를 통해 선택 가능)

* 과거 입원력, 수술력 등의 과거병력 또는 현재 환자 상태에 관한 기술 필요 시 수기로 입력하여 주십시오.

0 / 3000
필수입력사항보고자 정보 보고자
- -
@

사고 발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술하여 주십시오.

0 / 3000

사고발생 이전 단계에서 선행 기여요인이 무엇인지를 포함하여 사고원인을 구체적으로 기술하여 주십시오.

0 / 3000
기여 요인ⓘ추가 설명 있음
(중복선택 가능)
기여요인

직원요인 : 직원의 이해 부족, 숙련도 부족, 주의 부족, 의사소통 오류 등

환자요인 : 직원의 통제가 불가능하고 치료에 영향을 미치는 환자 특성 또는 환자 상태

업무/환경요인 : 병원 내부 환경, 시설 낙후, 전산오류, 의료장비 고장 등

기관/서비스요인 : 병원 내 조직 문화, 프로토콜 부재, 부족한 자원 등

외부요인 : 병원 외부 환경요인으로 날씨, 정부의 정책, 외부 생산품 및 기술의 문제 등


환자안전사고 발생 또는 발생 위험을 증가시키는데 직·간접으로 영향을 미치는 인적, 상황, 환경, 행동 등의 요인을 기재하여 주십시오.

국가수준
개선방안ⓘ추가 설명 있음
(중복선택 가능)
국가수준 개선방안

수가개선 : 의료 수가개선을 통해 의료의 질을 향상시키고 장기적으로 환자안전사고를 예방

인력배치 및 지원 : 보건의료기관 내 적정 인력 배치와 인력지원을 통해 의료의 질을 향상

재정적 지원 : 국가차원에서 재정적 지원 제공

관련 내용의 입법활동 : 환자안전 사고의 재발방지 혹은 예방을 위하여 관련된 법을 제·개정

의료기관 감독 및 관리 : 국가 차원에서 보건의료기관을 점검하고 관리


환자안전사고를 예방하기 위해 국가차원의 조치 및 개선이 필요한 사항에 대해 기재하여 주십시오.

* 사고 예방 및 재발방지를 위한 국가 수준의 개선방안 세부내용을 기술하세요.

0 / 3000
보건의료기관 수준
개선 방안ⓘ추가 설명 있음
(중복선택 가능)
보건의료기관 수준 개선방안 - 환자요인

충분한 진료제공/지원 : 환자에게 충분한 진료 및 자원 제공

환자교육/훈련 제공 : 환자안전사고가 재발하지 않도록 발생한 사고와 관련된 예방 교육 시행

프로토콜/의사결정지원 제공 : 환자가 사고 예방 활동에 참여할 수 있도록 프로토콜이나 의사결정 지원을 위한 자원 제공

감시장치 제공 : 환자의 상태를 사전에 확인할 수 있는 장치 제공(예, 낙상예방패드 제공 등)

약물조제보조기구 제공 : 환자에게 약물투약오류를 예방할 수 있는 보조기구 제공


보건의료기관 수준 개선방안 - 직원요인

훈련 : 환자에게 적용하는 기본적인 술기나 처치 등에 대하여 추후 오류가 없도록 반복 연습하여 습득하도록 함

오리엔테이션 :직원들에게 환자안전사고 정보 및 예방 사례 공유 및 안내

감독/보조 : 직원의 오류를 줄이기 위하여 업무 수행 시 다른 직원이 감독하거나 보조

피로관리전략 : 직원들의 업무 과중으로 인한 피로 누적을 해소하기 위해 제도 및 대책 마련

점검표/프로토콜/정책가용성 : 직원들의 업무 수행시 사전에 확인하며 사용 가능한 규칙 마련

충분한 직원 수/역량 : 환자안전과 양질의 의료 서비스 제공을 위하여 인력요구도 조사를 통해 적정인력 규모를 산정하여 직원을 모집하고 직원의 역량을 고려하여 배치


보건의료기관 수준 개선방안 - 기관/환경요인

물리적 환경과 요구 맞춤 : 설비 재정비 또는 구조 변화 주는 것

서비스 접근을 위한 조정 : 사람(환자)을 이동, 전산 프로그램 등록, 설명서 제작

위험평가/근본원인분석 실행 : 기관 내에서 발생한 환자안전사고에 대하여 위험요인에 대해 평가하고 그 원인을 분석하여 추후 해당 사고가 재발하지 않도록 방지대책 수립

현행 규범/명세서/규제충족 : 근본원인분석을 토대로 기관 내 규정 개설 및 보완

프로토콜/정책/의사결정지원에 신속한 접근준비 : 기관 자체에서 추후 신속히 해결할 수 있도록 절차 마련

향상된 지도력/길잡이 : 관리자의 감독 권한 부여 및 효과적인 역량 향상을 위한 활동

직원을 적절한 업무/기술에 배치 : 개별 직원이 가진 역량에 따라 업무 분배 및 적절한 위치에 배치

안전문화향상 : 환자안전문화를 향상시키기 위해 기관에서 시행하는 활동


보건의료기관 수준 개선방안 - 객체/장비요인

설비 제공 : 환자안전사고 관련 객체/장비에 추가적인 설비를 제공

기능강화 : 객체/장비의 성능을 향상

정기적 감사 : 환자안전사고를 초래하거나 초래할 우려가 있는 객체에 대하여 조사기관에서 감독하고 조사 시행


환자안전사고 발생 후 유사사고 예방 및 문제점을 보완하고자 보건의료기관에서 취한 조치 또는 조치가 필요한 사항에 대해 기재하여 주십시오.

* 사고 예방 및 재발방지를 위한 보건의료기관 수준의 개선방안 세부내용을 기술하세요.

0 / 3000
근본원인 분석 자료
첨부파일
발생한 환자안전사고 건에 대한 근본원인분석 자료를 첨부하여 주십시오.(근본원인분석을 시행한 경우)
현재 페이지는 로딩 중입니다.
추가자료
첨부파일
개선활동(교육자료, 체크리스트, 안내문 등), 사건파악자료(문제 원인 사진 등)이 있다면
자료를 첨부하여 주십시오.
현재 페이지는 로딩 중입니다.
이전페이지 목록 다음페이지
제출 보고서 미리보기

환자안전사고 사례

  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원 (의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.
  • 기저질환으로 고혈압, 당뇨병을 가진 75세 남자 A환자가 2022년 3월 21일 9AM 어지럼증을 주호소로 응급실 통해 서울 소재 상급종합병원(의료기관인증有)에 내원하여 시행한 Brain-CT 검사 결과 SDH로 확인되어 신경외과 병동으로 입원하였습니다.
  • 경과를 살피기 위해 13:50 Brain-CT F/U하고 MRI 검사를 하기 위해 검사실로 이송직원과 함께 이송, 영상의학과 도착하였고, 방사선사가 환자 확인했지만, A환자가 아닌 B환자에게 처방된 검사로 Brain-CT 검사만 시행 후 별다른 상태 변화 없이 병실로 이동하였습니다.
  • 14:30 경 담당 간호사가 검사 결과가 환자 상태와 상이하여 확인한 결과 B환자 처방으로 검사했음을 인지하여 영상의학과에 연락하여 전산기록 수정하였고, 담당의에게 보고 후 시행하지 못한 MRI 검사를 추가로 시행하였습니다.
  • 그리고 해당 상황에 대해 환자 및 보호자에게 설명하였습니다.
  • 동일한 사고를 방지하기 위해 해당 사고를 원내에 공유하고, 직원들에게 정확한 환자 확인 교육을 진행하고, 검사실 내 환자확인 프로토콜을 게시하였습니다.